显微镜下精索静脉结扎术治疗精索静脉曲张的应用解剖

张金可，邵为民，陈涤平，王玉杰

(新疆医科大学第一附属医院泌尿中心泌尿男科，新疆乌鲁木齐 830054)

精索静脉曲张(varicocele，VC)是一种血管病变，由于精索内蔓状静脉丛因静脉血回流不畅或静脉瓣膜功能不全，血液返流而导致局部静脉的伸长、扩张及迂曲，是泌尿男科中常见疾病之一。其发病率约占男性人群的10%～15%,多见青壮年，以左侧多见。而且，其中约20%～40%是因为不育症来就诊[1-2]。目前，临床上治疗原发性精索静脉曲张主要是通过外科手术和介入栓塞，但治疗方式的选择及其术后复发率和并发症是泌尿男科医生关注的焦点。近些年来随着显微外科技术在泌尿男科中的广泛应用，显微镜下精索静脉结扎选择腹股沟外环下1 cm处切口已被广泛接受，这迫切需要泌尿男科医生熟悉及掌握腹股沟外环下1 cm处精索脉管系统的解剖结构及特点。然而，以往的解剖教材对于精索脉管系统的解剖层次描述不清楚，现有的国内外文献资料对其解剖层次及特点还存在争议。2017年1—12月，新疆医科大学第一附属医院泌尿外科中心男科病区对158例原发性VC患者进行显微镜下腹股沟外环下切口精索静脉结扎术，从中观察描述精索脉管系统的术中解剖结构及特点，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料本研究选取我院泌尿外科中心男科病区2017年1—12月收治的原发性VC行显微镜下VC结扎手术治疗的患者158例：汉族90例,少数民族68例；年龄15～48岁，平均(29.7±6.7)岁；左侧136例，双侧22例；全部经临床体格检查发现，经彩色多普勒超声(color doppler ultrasound， CDFI)辅助检查确诊。其中因阴囊部坠胀、酸痛不适就诊发现79例；因婚后1年以上不育(夫妻间有规律性生活，未采取任何避孕措施)，体检发现VC伴行精液分析及精子功能异常者57例；无任何不适症状，但体检发现VC者22例。

1.2临床体格检查在温度约20～22 ℃的检查室内，让患者安静站立2 min左右，使其充分放松，由我科副主任医师或主治医师对其进行立位及平卧位专业查体，并根据检查结果分度。

根据体检诊断标准将VC分为3度：Ⅰ度为静息站立位时，阴囊外观正常，触诊曲张静脉不明显，只有使用Valsalva法检查可触及到曲张静脉；Ⅱ度为静息站立位时，阴囊可触及曲张静脉，使用Valsalva法检查可触及明显曲张静脉，但阴囊外观不明显；Ⅲ度为静息站立位时，阴囊即可见局部迂曲的静脉团，可明显触及到曲张静脉[3]。

1.3彩色多普勒检查(CDFI) 在温度约20～22 ℃的检查室内，专业查体发现有VC的情况下，由高年资超声诊断医师对患者使用Philip HDI 50007.5MHz的高频探头进行检查确诊。患者取仰卧位，安静平躺在检查床上1 min左右，使其充分放松。将患者裤子退至大腿中下部，两腿稍外展，充分暴露阴囊并用纸垫高阴囊，或嘱患者用手向上提拉阴茎，使阴囊位置上移，使用高频探头直接接触涂有耦合剂的阴囊皮肤表面进行检查，然后让患者站立在检查床旁，再次使用高频探头直接接触涂有耦合剂的阴囊皮肤表面进行检查，并嘱患者做Valsalva试验。观察记录相关数值并测量曲张静脉内径。

CDFI诊断标准:①仰卧位平静呼吸时(精索静脉充盈)最大的内径≥1.8 mm，立位检查时(精索静脉充盈)最大的内径≥2.0 mm；②做Valsalva试验时阳性，即做Valsalva试验时曲张静脉管径明显增大，CDFI可探及静脉血反流血流信号且反流持续时间≥1 s，同时满足上述条件者可以确诊为VC[4-5]。

1.4手术治疗适应证原发性临床型VC：(1)同时符合以下3个条件者：①明确不育症(婚后有规律的夫妻之间性生活且未采取任何避孕措施，时间超过1年以上)；②精液分析各项参数的异常或者精子功能检测指标异常；③女方孕前检查生育能力正常，或女方虽患有引起不孕的相关疾病，但日后可以纠正[6-10]。(2)虽暂无生育要求，但行精液分析检查发现精液参数明显异常，且与VC有相关性。(3)由于VC所导致的相关症状(如会阴部或阴囊的坠胀不适、睾丸的疼痛等)较严重，明显影响日常生活及工作，经过保守治疗，症状改善不明显[6,11-17]。(4)Ⅱ度以上的VC患者，伴有血清睾酮水平下降明显，排除其他疾病所致。

1.5手术方法患者全麻后，取平卧位，用碘伏消毒皮肤，铺无菌巾，取左侧腹股沟外环口下方1 cm沿皮纹取2.5 cm切口，逐层切开皮肤、皮下组织及浅、深筋膜，沿精索周围游离，用无损伤钳钳夹精索，拉出精索，精索下方垫以乳胶橡片，按三层法(图A)分离精索，推入手术显微镜，在16倍显微镜下纵行切开精索外筋膜(图B)，用乳胶指套将精索内层与精索外层隔离，在提睾肌层寻找动脉、静脉及淋巴管并观察记录其数目，分别套线保护动脉、淋巴管，游离静脉后用5-0丝线双重结扎静脉后将其剪断。切开精索内筋膜(图C)，在输精管及其血管与精索内静脉层其他组织之间开窗，并用乳胶指套将输精管及其血管与精索内静脉层隔离。16倍显微镜下在精索内静脉层寻找动脉、静脉及淋巴管并观察记录其数目，分别套线保护动脉、淋巴管，游离静脉后用5-0丝线双重结扎后剪断静脉。直径小于1 mm的细小静脉予以双极电凝电烙。在输精管层寻找输精管动脉、静脉及淋巴管并观察记录其数目，保留输精管动脉、淋巴管，并存2根及2根以上输精管静脉时，保留一根输精管静脉。最后还纳精索，彻底止血，清点手术器械及纱布数目无误，逐层间断缝合精索内外筋膜、皮下筋膜及皮肤，无菌纱布辅料覆盖。对于同时患有双侧VC患者，用同样方法处理右侧精索。

图1术中精索脉管系统的解剖层次

A:按三层法分离精索；B:纵行切开精索外筋膜；C:切开精索内筋膜。

a：精索外筋膜； b：提睾肌层； c：精索内筋膜； d：精索内静脉层； e：来源于精索内筋膜； f：输精管层； g：提睾肌动脉； h：提睾肌静脉；i：提睾肌淋巴；j：输精管淋巴； k：输精管动脉； l：输精管静脉； m：输精管； n：精索内静脉； o：精索内动脉； p：精索内淋巴； q：橡皮手套。

2 结 果

2.1精索脉管系统的特点在显微镜下观察精索静脉多为深蓝色的管道，充盈饱满，管径较粗，分支较多，迂曲、扩张，静脉之间相互吻合呈网状，通过显微镜辅助放大作用下容易识别。动脉在显微镜下观察多表现为深红色的管道，管壁质韧，有搏动性。淋巴管多伴随在动脉和静脉周围，在显微镜下观察多表现为无色管道，管径较细，管壁比较薄。

2.2精索内静脉层本研究中平均结扎直径>1 mm的静脉9.7支,平均保留动脉1.7支和淋巴管4.3支；两侧数目没有统计学差异(P>0.05，表1)。

表1左右两侧精索内静脉层脉管数目比较

项目左侧人数脉管数目右侧人数脉管数目合计脉管数目t值P精索内静脉1589.7±1.6229.3±1.89.7±1.61.08>0.05睾丸动脉1581.8±0.7221.7±0.71.7±0.70.44>0.05淋巴管1584.3±0.9224.1±1.14.3±0.91.27>0.05

2.3提睾肌层本研究中平均结扎直径大于1 mm的静脉3.0支,平均保留动脉1.5支和淋巴管1.9支;两侧各数目没有统计学差异(P>0.05，表2)。

表2左右两侧提睾肌层脉管数目比较

项目左侧人数脉管数目右侧人数脉管数目合计脉管数目t值P提睾肌静脉1583.0±0.9222.7±0.83.0±1.01.38>0.05提睾肌动脉1581.5±0.5221.4±0.51.5±0.50.94>0.05淋巴管1581.9±0.8221.7±0.71.9±0.80.84>0.05

2.4输精管层本研究中平均结扎直径大于1 mm的静脉2.0支,平均保留动脉1.5支和淋巴管2.0支;两侧数目没有统计学差异(P>0.05，表3)。

表3左右两侧输精管层脉管数目比较

项目左侧人数脉管数目右侧人数脉管数目合计脉管数目t值P输精管静脉1582.0±1.0221.7±0.82.0±1.01.03>0.05输精管动脉1581.5±0.5221.4±0.51.5±0.51.06>0.05淋巴管1582.0±0.8221.8±0.72.0±0.80.95>0.05

3 讨 论

VC是一种血管病变，是由于精索内蔓状静脉丛的异常伸长、扩张和迂曲所致，多见于青壮年，左侧多发，是泌尿男科中常见疾病之一，目前主要通过外科手术治疗[18]。自从1992年GOLDSTEIN[20]首次文献中报道显微镜下VC结扎术以来，大量的研究发现该术式有术中可充分保留睾丸动脉、淋巴管及结扎彻底静脉，术后并发症少等优点，从而在临床中被广泛应用。另外，也有大量的研究比较显微镜下和腹腔镜下精索静脉结扎术后疗效，结果显示显微镜下精索静脉结扎术后VC复发率低、并发症少等[22]。所以，目前显微镜下精索静脉结扎手术已经被认定是治疗VC的“金标准”[19-21]。

显微镜下手术路径有腹股沟路径与外环下路径。与腹股沟路径相比较，选择腹股沟外环下1 cm处切口，由于手术中没有打开腹外斜肌鞘膜，术后疼痛率明显降低并且患者术后恢复快、住院时间短。虽然经腹股沟外环下途径静脉分支数目较腹股沟管途径多，静脉管径更细，吻合支更加丰富，静脉结扎更加困难，但是我们在显微镜放大作用下很容易识别，从而可以完全结扎阻断所有与精索内静脉吻合的静脉，并且可以同时处理提睾肌层静脉和输精管层静脉。

VC患者术后的复发主要是由于临床医生的技术不熟练和解剖层次不清晰等因素所致，使得精索内静脉血管被漏扎或者不能同时处理提睾肌层静脉及输精管层静脉所引起的。国外有研究报道，显微镜手术组、传统手术组、腹腔镜手术组的术后复发率分别为2.6%、11%、17%[23]。国内也有同样的研究报道，显微镜手术组、传统手术组、腹腔镜手术组的术后复发率分别为0、10.0%和6.7%[24]。因而术中如何充分避免精索内静脉的漏扎和同时处理提睾肌静脉及输精管静脉是避免复发的关键。故此，我们提出“三层法”解剖结构特点，在使用显微镜辅助的放大作用下，逐层打开，逐层处理原则，提睾肌层静脉血管给予充分结扎。输精管层静脉数目超过两支以上的给予结扎，只保留一支静脉。精索内静脉层静脉血管给予丝线双重结扎并剪断，<1 mm的细小静脉给予双极电凝。

VC术后并发症的发生主要与术中对睾丸动脉及淋巴管的误扎有关[25]。术后表现为睾丸的萎缩及阴囊的水肿。因此，我们根据“三层法”解剖原则，通过在显微镜辅助的放大作用下。术中借助罂粟碱滴注、适当升高血压、挤压阴囊等方法，可以清晰地辨认各层的动脉、静脉和淋巴管，有助于手术中对睾丸动脉和淋巴管的有效识别与保留。国内有文献报道，VC患者术前患侧睾丸已有不同程度的萎缩，较健侧睾丸偏小，如果手术中给予患侧睾丸动脉结扎，可能加重患侧睾丸萎缩、影响睾丸的生精功能，导致患者生育能力降低，因此术中保留睾丸动脉十分重要。同时，有研究表明术中睾丸动脉的保留可以减少术后附睾炎的发生[26-27]。虽然也有文献研究报道，术中结扎患侧睾丸动脉不会引起术后睾丸萎缩，睾丸生精功能不会受到影响，因为睾丸的血供比较丰富，除了由睾丸动脉供应外，还有髂内动脉分出的输精管动脉和腹壁下动脉分出的提睾肌动脉供应，并且三者之间有广泛的交通支相互吻合，阻断睾丸动脉不影响睾丸正常血供，强调术中特意保留睾丸动脉没有必要。但是，对于因VC所导致的男性不育患者，在行显微镜下精索静脉结扎术时，应当尽量保留睾丸动脉，以求最大限度地保护睾丸功能，尽快恢复睾丸的生精功能，改善精液质量，提高生育能力。

希望通过本观察研究能提供一些关于腹股沟外环下途径的精索脉管解剖结构信息，帮助临床医生在行显微镜下VC结扎手术时清楚了解精索脉管系统解剖结构，减少漏扎静脉，避免动脉及淋巴管的误扎，为提高治疗满意度和减少手术并发症提供解剖基础。