不同雾化吸入方式辅助治疗呼吸机相关性肺炎的护理观察

姚 欢，王文琴，许新梅*，程联琼

（贵州省人民医院，贵州 贵阳 550002）

呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia ,VAP）是重症监护病房常见的一种医院获得性感染，它是指机械通气48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎的重要类型。根据患者的原发病和治疗方式的不同，VAP的发生率为4%-42%,病死率高达50%以上。面对ICU病种的复杂以及多种耐药微生物的产生，VAP的治疗受到广泛重视[1]。本研究对已确诊为VAP的患者资料进行回顾性分析，比较在常规综合治疗的基础上采用不同雾化药物辅助治疗VAP的效果观察，并探讨安全的的雾化管理措施以提高VAP的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2016年1月-2018年3月重症监护病房收治且已确诊为呼吸机相关性肺炎的患者进行回顾性分析研究。纳入研究的患者75例，男41例，女34例，年龄为（20.5-78.9）岁，平均（48.7±13.1）岁。患者中，16例慢性阻塞性肺疾病，14例严重颅脑外伤，18例脑卒中，13例胸部闭合伤，7例药物过量，4例消化道出血合并休克，3例重症胰腺炎。根据患者进行机械通气期间，采用不同雾化药物治疗分为糜蛋白酶组、布地奈德组、布地奈德+糜蛋白酶组。三组患者性别、年龄、原发病构成比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

三组患者均给予营养支持和对症治疗,在细菌培养结果出来前均选用广谱抗生素抗感染,细菌培养结果出来后选用敏感抗生素抗感染。糜蛋白酶组在传统综合治疗的基础上采用雾化吸入糜蛋白酶治疗，方法如下：根据患者临床症状、病史等一次取4000单位糜蛋白酶（上海第一生化药业生产）装入喷雾器中进行雾化吸入治疗，每天2次，连续使用7天。布地奈德组在传统治疗的基础上采用雾化吸入布地奈德治疗，方法如下：根据患者临床症状、病史等将2ml布地奈德（普米克令舒，阿斯利康制药有限公司生产）装入喷雾器中进行雾化吸入治疗，每天2次，连续使用7天。布地奈德+糜蛋白酶组则在传统治疗的基础上采用雾化吸入布地奈德+糜蛋白酶治疗，根据患者临床症状、病史等取4000单位糜蛋白酶混合2ml布地奈德装入喷雾器中进行雾化吸入治疗，每天2次，连续使用7天。

1.3 呼吸机相关性肺炎诊断标准[2]

机械通气48h后，胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影,如同时满足下述至少2项 (1)体温＞38℃或＜36℃；(2)外周血白细胞计数＞10×109／L或＜4×109／L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。

1.4 观察指标

①有创机械通气时间；②体温恢复正常时间；③24h痰液总量减少时间；④胸部影像改善率；⑤动脉血气结果改善率；⑥一次脱机成功率。

1.5 统计学分析

运用SPSS24.0建立数据库并进行统计分析，计量资料符合参数检验条件，用均数±标准差（±s）进行一般统计描述，计数资料采用卡方检验。检验水准α=0.05，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组患者各项观察指标的比较，见表1。

表1 三组患者各项观察指标的比较(d)

2.2 雾化治疗7d后各项指标的比较，见表2。

表2 雾化治疗7d后各项指标的比较[n(%)]

3 讨 论

呼吸机相关性肺炎在临床上推广应用。

呼吸机相关性肺炎的发生造成患者脱机困难，延长住院时间，增加住院费用，是威胁危重病人生命的重要因素之一[3]。目前，已有很多学者从药物和非药物的角度去探讨VAP的防治。但是尽管如此，VAP的防治仍然是非常棘手的问题。本研究通过对VAP患者雾化辅助用药后临床指标观察，发现不同雾化吸入药物对治疗VAP疗效的影响，旨在为今后临床工作提供参考依据。布地奈德是一种糖皮质激素，有很强的抗感染和对炎性反应有明显的非特异性抑制作用[4]。但是由于全身使用糖皮质激素反应大，会带来诸如代谢紊乱、免疫抑制等负面反应,效果并不理想,因此限制了其在临床上的应用。然而，通过雾化吸入布地奈德可直接作用于气道, 迅速发挥作用,对气道炎性细胞局部选择性很高,组织存留时间长,抗炎时间长,副作用小,极小剂量即可在呼吸道局部形成较高浓度，达到控制炎症缓解症状的目的[5]。雾化吸入后即可达到全肺,在肺内沉积率高且停留时间长,使用量小,具有很好的安全性。糜蛋白酶也是临床上使用较多的治疗药物，该药物属于胰腺分泌的一种蛋白水解酶，患者用药后药物能迅速分解变形蛋白质，其作用与用途与胰蛋白酶十分类似，但是分解能力比胰蛋白酶分解能力强，药物毒性较低，不良反应较小，它具有分解肽键的功能，能促进脓性分泌物、坏死组织的消化清除，使稠厚的黏痰分解稀化，易于排出体外，提高机体血气，促进患者早期恢复[6]。本研究中，布地奈德联合糜蛋白酶同时使用药物微粒滴随气流进入气管、支气管、肺泡，减轻局部炎症反应，消除黏膜充血水肿，稀释痰液，促进气道坏死组织清除，利于机体通气功能改善。结果显示，布地奈德+糜蛋白酶组有创机械通气时间、体温恢复正常时间、24h痰液总量减少时间均较糜蛋白酶组和布地奈德组明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05），糜蛋白酶组与布地奈德组差异无统计学意义（P＞0.05）。布地奈德+糜蛋白酶组患者胸部影像改善率、动脉血气结果改善率以及一次脱机成功率均高于糜蛋白酶组和布地奈德组，差异有统计学意义（P＜0.05）。因此，布地奈德+糜蛋白酶雾化吸入作为辅助治疗

4 小 结

VAP作为最常见的医院获得性肺炎的一种类型,不仅威胁病人的健康和生命,而且给社会和病人及其家庭带来巨大的经济损失。随着呼吸机的广泛普及使用，VAP发生率也呈增多的趋势[7]。在探讨从药物角度防治VAP的同时，必须加强防治VAP的护理管理。只有当医护相结合，采取有效综合干预措施，才能逐步实现降低VAP的发病率和病死率,减少医疗成本的目标。