体内微电极碎石仪在双镜联合治疗胆总管结石中的应用

顾颖浩

江苏省启东市中医院普外科，江苏启东 226200

近年来肝胆外科已经开始广泛应用到腹腔镜技术，尤其是腹腔镜下胆道探查以及取石技术在胆道结石患者治疗中应用非常普遍[1]。但是大结石、铸型结石、嵌顿结石等情况下取石仍然存在很大难度，有学者研究提出[2]，采用体内微爆破碎石仪以及胆道镜取出结石的效果良好。为进一步探讨分析胆总管结石患者采用体内微电极碎石仪以及双镜联合治疗的临床效果，该文对比分析了该院2013年8月—2017年8月收治的108例胆总管结石患者分别采用常规开放手术治疗以及体内微电极碎石仪以及双镜联合治疗的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该次实验研究对象方便选自该院收治的108例胆总管结石患者，患者均通过医院伦理委员会批准，患者及其家属均自愿签署知情同意书。现将108例患者按照不同的治疗方法随机划分为治疗组和对照组，每组患者54例，治疗组中男性26例，女性28例；患者年龄30～75 岁，平均（51.6±1.2）岁。对照组中男性 25 例，女性29 例；患者年龄 30～75 岁，平均（51.9±0.9）岁。两组患者年龄、性别等基本资料通过统计学软件处理分析数据后显示差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组采用常规开放手术治疗。术中对患者实施全身麻醉。经右侧腹直肌纵形切口或右上腹肋缘下斜切口约10 cm，逐层切开进腹，辩清三角区关系后常规切除胆囊。充分暴露胆总管，于前壁切开约1 cm，采用取石钳网篮等取石，经胆道镜确认胆总管上下无结石残留后置入相应T管。常规文氏孔置管引流，止血冲洗后关腹，术毕。

治疗组患者采用体内微电极碎石仪以及双镜联合治疗。该次采用STORZ腹腔镜、奥林巴斯电子胆道镜以及相应的配套器械影像系统。体内微电极碎石仪采用imes体内微爆破碎石仪，工作能量为0.1～0.4焦耳。具体方法如下：实施全身麻醉，采用四孔法手术，其中剑突下穿刺孔较常规单纯胆囊切除术下移2～3 cm，且相对垂直方向穿刺。建立气腹，辩清三角区关系后解剖游离胆囊血管和胆囊管。Hem-O-Lok夹闭切断胆囊血管，夹闭胆囊管后不切断，通过牵拉胆囊拉挺暴露胆总管，沿胆总管走向无血管区正中切开0.7～0.8 cm。

通过剑突下trocar置入胆道镜，探查胆道情况，对下端不易取出的结石，采用体内微电极碎石仪击碎松动后。予网篮加生理盐水冲洗等方式取净。注意点①第一次爆破时爆破金属头与结石之间给与适当压力。②爆破点位置位于结石中间位。③采用连续脉冲方式爆破碎石。再次胆道镜观察确认无结石残余，胆总管内置入相应T管。予4-5/0薇乔线间断缝合胆道。常规切除胆囊，文氏孔置管引流，止血冲洗后退镜，术毕。

1.3 观察评价指标

统计两组患者手术时间、胃肠功能恢复时间以及住院时间等情况，同时统计两组患者出现胰腺炎、切口感染、胆漏等并发症发生情况。

1．4 统计方法

数据处理选用SPSS 13.0统计学软件，计量数据采用（±s）表示，计数数据采用（%）表示，分别采用 t或者χ2进行检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组相关指标对比

治疗组手术时间(95.9±37.0)min、胃肠功能恢复时间(2.01±0.51)d及住院时间(6.92±2.11)d均明显短于对照组（t=6.73、4.21、5.83，P＜0.05）。 具体情况见表 1。

表1 两组相关指标对比（±s）

表1 两组相关指标对比（±s）

组别 手术时间（min）胃肠功能恢复时间（d）住院时间（d）治疗组（n=54）对照组（n=54）t值P值95.9±37.0 114.9±44.1 6.73＜0.05 2.01±0.51 3.71±0.93 4.21＜0.05 6.92±2.11 10.31±6.12 5.83＜0.05

2.2 两组患者术后并发症发生率对比

治疗组患者出现胰腺炎、切口感染、胆漏等并发症发生率（5.56%）显著低于对照组（12.96%），两组患者术后并发症发生率差异具有统计学意义（P＜0.05），具体见表2。

表2 两组患者术后并发症发生率对比

3 讨论

当前临床肝胆外科已经开始广泛应用到腹腔镜技术，而且临床疗效良好，近年来腹腔镜外科治疗经验积累越来越多，腹腔镜联合胆道镜双镜探查取石技术也日益成熟，根据相关数据统计表明[3]，双镜结石清除率已经高达90.9%～100%，而且因为术中保留了患者的括约肌功能，因此大大降低了患者术后并发症发生率。常规开腹手术对患者的创伤较大，因此术后并发症发生率相对较高，而且结石残留率也比较高。但是腹腔镜手术无法直接钳取结石，如果是小胆管结石或者嵌顿结石、直径超过1 cm的结石，由于取石网篮套的张开受到一定限制，因此取石效果并不是非常理想。就算成功采用取石网篮套取结石，但是无法从胆管切口取出结石，只有将切口延长方可取出，但这样肯定会增加术后并发症发生风险，甚至可能需要中转开腹手术取石，这样会大大增加患者的痛苦[4-5]。近年来，有学者研究采用腹腔镜下胆道镜与体内碎石仪联合治疗胆总管结石，结果发现取石安全、有效，术后也很少出现并发症[6]，由此可见双镜联合体内碎石仪治疗胆总管结石是安全、可行的治疗方案。本次研究表明，治疗组手术时间(95.9±37.0)min、胃肠功能恢复时间(2.01±0.51)d及住院时间(6.92±2.11)均明显短于对照组。治疗组患者出现胰腺炎、切口感染、胆漏等并发症发生率（5.56%）显著低于对照组（12.96%)。此结果能充分体现微创手术的优势，也符合当下的ERAS理念。这和董先元等[7]研究报道中，观察组手术时间(96.5±30.6)min、胃肠功能恢复时间(2.4±0.33)d及住院时间(6.5±2.22)d均明显短于对照组。治疗组患者出现胰腺炎、切口感染、胆漏等并发症发生率（5.62%）显著低于对照组（12.57%)的结果基本相符。

该研究认为，手术中剑突下主操作孔穿刺点，比单纯胆囊切除下移2～3 cm。以减少持针器与胆总管间的夹角，使持针器与胆总管尽量趋于平行，能明显降低缝合胆总管难度。且采用相对垂直方向穿刺，避免大角度斜行，以增加操作器械的互动度。有利于胆道镜进镜探查，碎石时定位操作[8]。手术者应熟练应用胆道镜操作技术。而且应做到精确碎石，避免反复操作损伤胆道，降低术后并发症的发生率。

综上所述，胆总管结石采用体内微电极碎石仪联合双镜治疗的效果良好。可以有效减少并发症，缩短患者住院时间。是一种值得在临床上广泛推广应用的治疗方法。