梅毒性葡萄膜炎14例临床特征分析

廖燕红，陈安颖，刘小天，章微微，陈辉

作者单位： 315040 宁波，宁波市眼科医院

近年来梅毒的发病率有回升趋势，梅毒性眼病的发病也逐渐增多。由于梅毒是由螺旋体感染所致的一种性传播或血源感染性疾病，多数患者就诊时不愿意提供或不知道性病冶游史，且眼部梅毒尤其是葡萄膜炎的表现多种多样，使得梅毒性葡萄膜炎的诊断比较困难，延误治疗可导致视力受到严重损害。因此加强和重视对该疾病的认识，可减少对其的漏诊及误诊率。本文对14例梅毒性葡萄膜炎患者的临床资料及影像学特征进行回顾分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集 2013年 1月至2016年6月在宁波市眼科医院诊治的梅毒性葡萄膜炎患者14例23只眼，诊断标准参照文献[1]。其中男11例，女3例；年龄28～69岁，中位年龄57.4岁；病程5d至24个月。患者均首诊于眼科，除2例主诉有视野遮挡感，3例眼前黑影飘动外，其余均有视力下降史。所有患者均否认冶游史，否认梅毒相关性全身表现。外院曾经诊断为脉络膜视网膜炎、视神经视网膜炎或视神经炎等7例，局部或全身给予糖皮质激素治疗9例。

1.2 方法 本次就诊均进行常规矫正视力检查，眼压、裂隙灯显微镜行眼前节检查；因玻璃体混浊，眼底窥不清有3只眼，复方托吡卡胺滴眼液常规散瞳后直接检眼镜及三面镜眼底检查 20只眼；Topcon眼底照相机拍摄眼底彩色照片20只眼，光学相干断层扫描仪（OCT）进行黄斑区扫描20只眼；德国海德堡眼底血管造影系统（HRA）进行荧光素眼底血管造影（FFA）检查16只眼。行吲哚菁绿血管造影（ICGA）检查4只眼。血清学检测：所有患者经门诊快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）及梅毒螺旋体抗体血凝试验（TPPA），其中RPR及TPPA均为阳性，RPR滴度：1∶80～1∶320阳性，人类免疫缺陷病毒阴性。经皮肤性病科会诊后确诊为梅毒，并转至专科行正规驱梅治疗。青霉素400～480万U，6 h/次，静脉滴注，14 d，继以苄星青霉素G240万，肌肉注射，1周/次，3周；青霉素过敏者给予头孢曲松钠1 g，静脉滴注，14 d。眼科依据病情给予短期糖皮质激素局部及全身用药等对症治疗。

2 结果

最佳矫正视力（BCVA）为手动～0.3者11只眼；0.3～0.6者9只眼，0.6～1.0者3只眼。双眼9例，单眼5例。眼前节检查：2只眼结膜轻度充血，前房闪辉；8只眼玻璃体腔可见灰白样细胞及尘状混浊。眼底检查：6只眼视盘充血肿胀，后极部视网膜大小不等黄白色或灰黄色病灶8只眼（图1）；3只眼中周部色素颗粒；眼底无异常改变6只眼。OCT检查：11眼可表现为外层光感受器连接层部分缺失或不连续（图2）；3眼视网膜色素上皮（RPE）颗粒样反射不均匀；4眼神经上皮下无反射暗区形成。FFA检查结果：视盘毛细血管扩张，荧光素渗漏，晚期视乳头高荧光9只眼；视网膜血管管壁荧光素渗漏着染15只眼；后极部视网膜血管通透性增强，黄斑区荧光积存4只眼（图3）；12只眼视网膜脉络膜斑片状弱荧光。ICGA检查结果：后极部及中周部鳞状或椒盐状低荧光4只眼（图4）。

所有病例随访3～6个月，末次随访时视力：未恢复2眼，BCVA 0.5～0.8者12眼，0.8～1.0者8眼。

图 1 眼底彩照后极部视网膜大小不等黄白色病灶

图2 OCT显示内外光感受器连接层部分缺失或不连续

图3 FFA显示视网膜血管通透性增强

图4 ICGA显示脉络膜弥漫鳞状低荧光损害

3 讨论

梅毒是由梅毒螺旋体全身感染引起，通过性传播或血源感染导致的。葡萄膜炎是梅毒发生在眼部的最常见表现，也可以是其首发病变。可累及眼的前、后节，包括角膜基质炎、脉络膜视网膜炎及视神经病变等，临床表现多种多样，因而被称为“伟大的模仿者”[1]。由于梅毒为性传播疾病，患者常有隐瞒或拒绝提供不洁性交史，且梅毒性葡萄膜炎表现没有特异性，临床上常易漏诊及误诊，延误治疗，造成不可逆的视力丧失和眼部损害。本组病例中7例既往被诊断为各种非特异性葡萄膜炎，予以激素全身或局部治疗效果不佳，因此眼科医师在临床工作中应加强和重视对该疾病的认识。

OCT因其分辨率高且无创性，成为眼底疾病检查的首选工具。本组病例中，6只眼眼底检查无特殊表现及病程＜1个月的患者，有4只眼OCT检查出现后极部外层椭圆体带缺失，这为临床上早期识别梅毒性葡萄膜炎提供了客观依据[2-3]。

FFA检查在梅毒性葡萄膜炎的诊断中至关重要，Gass等[4]报道急性梅毒性后极部脉络膜视网膜炎主要表现为黄斑区、视盘旁大小不等及单个或多个鳞状灰黄色病灶，后极部视网膜早期斑片状弱荧光，晚期荧光染色，伴有视网膜静脉荧光着染，这种改变可作为梅毒在眼部的特征性表现。ICGA检查不受RPE影响，能清晰显示脉络膜病变及炎症损害状况，相对应的后极部及中周部呈弥漫性鳞状或斑点状弱荧光[5]，其融合成类圆形荧光有助于梅毒性后葡萄膜炎的诊断。

梅毒感染性眼病患者多有隐瞒病史或不知情，对于原因不明的葡萄膜炎患者，特别是应用糖皮质激素治疗效果不好，或是在糖皮质激素减量过程中出现病情反复，且主要表现为眼底后极部及中周部视网膜黄白色渗出病灶及视网膜血管炎，视盘水肿者应高度怀疑梅毒感染的可能性[6]，需常规行血清抗体检测以排除梅毒的病因。梅毒的治疗主要由皮肤性病科正规全身应用青霉素进行驱梅治疗[7]，由于胚眼来源于神经外胚层，眼部梅毒按神经梅毒治疗，效果较好。及时正确的治疗，可使绝大多数患者获得良好的视力预后，避免视力不可逆的损害。