根本原因分析法预防老年术中低体温的效果分析

仲米兰 陈美玲 江莉萍 吴金美 李媛媛 张倩 忻泓

摘 要 目的：采用根本原因分析法（root cause analysis，RCA）分析老年患者经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP）中发生低体温的原因，并探讨其预防低体温发生的效果。方法：收集2017年6月前（实施RCA前）进行TURP的老年患者150例作为对照组，收集2017年7—12月（实施RCA后）进行TURP的老年患者200例作為试验组。采用RCA法找出对照组中发生低体温事件案例的近端原因，确定根本原因，从而制定整改措施并积极执行。结果：对照组TURP术中10例（6.67%）发生低体温，试验组为4例（2.00%），组间差异有统计学意义（χ2=4.461，P=0.035）。结论：RCA法可以降低老年TURP术中低体温发生率，是提高护理安全管理的有效保证。

关键词 前列腺疾病；根本原因分析法；经尿道前列腺电切术；低体温；安全管理

中图分类号：R47 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2018）20-0027-03

Analysis of the effect of root cause analysis in preventing hypothermia in elderly patients

ZHONG Milan， CHEN Meiling， JIANG Liping， WU Jinmei， LI Yuanyuan， ZHANG Qian， XIN Hong（Operation Room of Yangpu Hospital affiliated to Tongji University， Shanghai 200090， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the causes of hypothermia in elderly patients undergoing transurethral resection of prostate（TURP） with root cause analysis（RCA） to explore its effect of preventing hypothermia. Methods： One hundred and fifty elderly patients who underwent TURP before June 2017（before RCA implementation） were enrolled as a control group， 200 elderly patients who underwent TURP from July to December 2017（after RCA implementation） were enrolled as an experimental group. RCA method was used to find the proximal causes of hypothermia events in the control group and determine the root causes so as to formulate corrective measures and actively implement them. Results： In the control group， 10 cases（6.67%） had hypothermia in the TURP， and 4 cases（2.00%） in the experimental group， and the difference between the groups was statistically significant（χ2=4.461， P=0.035）. Conclusion： RCA method can reduce the incidence of hypothermia in elderly TURP and is an effective guarantee to improve nursing safety management.

KEY WORDS prostate disease； root cause analysis； transurethral resection of the prostate； hypothermia； safety management

根本原因分析法（root cause analysis，RCA）是一种回顾性分析方法，主要是对事件的整个过程进行分析而非执着于个人执行上的过程和失误，通过对事件的整个过程进行分析，找出影响其结果的近端原因和根本原因并加以改进，以减少同类事件的发生，从而营造一种安全的手术室文化氛围[1]。

经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP）具有创伤小、疗效好、痛苦小、恢复快等特点，是治疗良性前列腺增生的“金标准”，在临床应用广泛[2]。由于接受前列腺手术患者的多为老年人（>65岁），身体的退行性病变和器官储备功能降低，身体的反应机制及体温调节反应也有所减弱[2]。在TURP手术中，大量灌洗液的使用可能会导致患者体温下降，对机体免疫功能和凝血功能有显著影响，而体温过低容易导致患者产生寒战、心律失常、酸碱平衡紊乱等并发症[3]。本文采用根本原因分析法回顾性分析上海同济大学附属杨浦医院在TURP术中发生的低体温案例，分析导致低体温的近端原因和根本原因，探讨和制定防范措施，并在积极执行的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用方便抽样方法选取2017年1—6月在杨浦医院实施TURP的老年男性患者150例为对照组，选取2017年7—12月实施TURP的老年男性患者200例为试验组。对照组手术时的室温为21～24 ℃，湿度为50%～60%，平均年龄（65.76±4.37）岁，术前体温（36.52±0.65）℃，手术平均时间（130.00±40.64）min，术中给予室温输液（1 500±310）ml，术中给予室温冲洗液（40 000±1 500）ml。试验组手术时的室温度为22～25 ℃，湿度为50%～60%，平均年龄（65.16±3.75）岁，术前体温（36.58±0.43）℃，手术平均时间（147.00±50.64）min，术中给予37 ℃输液（1 550±280）ml，术中给予37 ℃冲洗液（45 000±2 800）ml。两组上述临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

两组手术均采用硬脊膜外腔阻滞麻醉，取膀胱结石位。对照组手术室温度为21～24 ℃，湿度为50%～60%，手术床上放置保温垫并保持温度40 ℃，患者上身覆盖两层经保温箱加热至40℃的毯子；试验组手术室温度调为22～25 ℃，湿度为50%～60%，在对照组采取的保温措施基础上，使用恒温箱提前将术中所需的静脉灌注液和灌洗液加热至37 ℃，调节输液恒温器上温度为37 ℃，保持静脉输液时的温度接近人体正常体温。采用直肠测温方式，测量患者术前、术中、术后体温；观察患者有无寒战等不良反应；体温<36 ℃即认为低体温。

1.3 RCA分析方法

（1）成立RCA小组：于2017年7月成立RCA小组，由手术室护士长和4名专科护士组成。确定调查时间点为进入手术室开始至手术结束，并把问题定义为患者低体温，收集相关病例资料进行分析。在分析事件时，采用内部公开，外部保密方式。

（2）收集相关事件资料：对2017年1—6月TURP术中出现的10例低体温案例进行RCA分析，探讨低体温发生的根本原因，并制定纠正措施，以避免此类事件再次发生。小组组长彻底调查了事件当事人和在场人员，确认事件发生的时间地点，检查所使用的仪器设备，回顾查看整个工作流程，以回顾性方式还原事件发生时的每个细节，使每位成员关注事件的发生过程，而不是结果或者个人失误。

（3）找出近端原因[4]：鱼骨图是护理管理中常用的分析方法，用鱼骨图找出事件的影响因素，并列出可能导致过程中的原因，鱼骨图一般包括五个因素：人、机、料、法和环，以此收集数据以验证此原因的近端原因，即影响老年患者TURP术中低体温发生的直接原因，如对此原因的及时干预，可以减少事件的影响。见图1。

（4）确认根本原因[5]：通过对近端事件原因的深入探索和挖掘，确定问题的根本原因，主要基于以下3个问题确定它是根本原因还是近端原因。①当此问题不存在时，问题是否仍然存在？如果问题得到纠正或消除，问题会因同一因素再次出现吗？②在纠正或消除原因后是否会发生类似事件的原因？如果答案是“是”，那么这是近端原因，如果答案是“否”，那么就是根本原因。通过讨论分析，确认导致低体温的根本原因为：①输液、输血没有进行加温；②灌洗液未进行加温。

（5）制定和执行整改措施：根据筛选的每个根本原因，找出并采取糾正措施，分析其可行性，细化每个操作流程，明确执行负责人和执行时间，并及时反馈评估结果。如果措施实施前后反馈良好，那可以考虑在我院定期护理工作会议中进行交流并进行讨论，以防止类似事件再次发生。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件包进行统计处理，计数资料用百分率（%）表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组TURP术中10例（6.67%）发生低体温，试验组为4例（2.00%），组间差异有统计学意义（χ2=4.461，P=0.035），提示RCA能降低TURP术中的低体温发生率。

3 讨论

3.1 降低患者低体温发生率

本文结果显示，实施RCA后，患者低体温发生率从对照组的6.7%降至试验组的2.0%，提示RCA重视对系统的改进，而非对个人的咎责，利于事件当事人和事发科室自觉地重视低体温发生及其带来的危害。在RCA实施前，护理人员没有这方面的意识，认为这些只是正常现象，同时由于低年资护理人员经验不足，预见性性差，手术过程中未严格遵守或简化操作规程。RCA实施后，护士长充分认识到影响低体温的根本原因，并积极预防，提出相应对策。

3.2 分析具体原因并制定术中护理干预方法

3.2.1 保持环境温度适宜

手术室环境温度过低容易导致室内散热加速，因此维护适宜的室内温度是预防低温的有效方法。通常手术温度一般是20～22 ℃，但对于容易发生低体温的老年患者来说，可以将手术室温度提高到24～25 ℃[6]。另外，建议手术室内配置温度湿度表，以便及时观察温湿度变化，利于调节。

3.2.2 关注术中病体中心温度变化

对手术患者常规监测体核温度，做到早发现、早处理、防止低体温并发症的发生。直肠温度不易受外界因素影响，是比较理想的测量部位[7]，而TURP术中测量直肠温度非常方便，将探头置于超过肛门口6 cm处，利用生理监护仪的体温探头连续检测患者的体温，使术中的体核温度保持在36 ℃以上[8]。

3.2.3 使用近体温输注液和灌洗液

使TURP术中，需要使用大量的冲洗液以及冷灌液，每1 000 ml冷灌液的使用会带走0.5 ℃的温度。因此，在操作期间，使用诸如恒温器或血液产品加热装置将冷填充液体和输注液体或血液产品加热至接近体温温度，可以防止体温下降，发生体温过低[7]。有研究提出，手术灌洗液用恒温水浴或电子培养箱加热到37 ℃，可以减少手术过程中体内热量的损失[9]，而不会增加身体的新陈代谢，有利于手术期间维持体温。

3.2.4 术中提供物理加温设施

为了减少术中患者的热量损失，手术室通常会提供一些物理加热设施。同时，可在手术区域覆盖保暖衣物或手术巾，可以远离周围的冷空气。有研究表明，单层覆盖可以有效减少30%的散热，尽量避免弄湿并保持手术床和盖子干燥[10]。保温器具也可用于增加患者的舒适度。此外，有条件的医院可使用最新的充气式保温毯[10]，将保温毯覆盖在患者上身，将温度调节到36～40 ℃，原理是通过向体表施加一定温度的高对流气体增加周围皮肤的温度，减少从身体到周围的热量传递，另一方面，将热量从体表散发到周围环境[11]。

综上所述，用RCA分析出术中导致老年患者发生低体温的因素，并在术中护理时，通过提高手术间温度、对灌洗液和输入液体加温、患者手术区域外的身体覆盖保温毯或棉被等措施，都能预防和降低术中低体温的发生率。目前，国内临床上通常用棉毯或预先加温过的毯子为患者保温，不仅无法起到有效的保温作用，还会使医务人员放松对患者低体温的警惕。故在整个手术过程中，如何采取更合理、更科学的综合措施以减少散热，保持患者、尤其是老年患者的正常体温，是未来的研究方向。

参考文献

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[4] 李静， 师文， 张娜. 应用品管圈降低尿道前列腺电切术老年患者术中低体温发生率的效果观察[J]. 护理时间于研究. 2016， 13（14）： 3-5.

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[10] 徐昀， 潘晓婷. 加温毯对全麻老年患者围手术期体温的影响[J]. 东方食疗与保健， 2017， （1）：266.

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