高龄乳腺派杰氏病1例

周丽芬 胡茂能

1 病例资料

患者，女性，80岁，农民，因“左侧乳头瘙痒伴溃烂7个月”入院。患者7个月前，无明显诱因左乳皮肤瘙痒，逐渐脱屑、结痂，反复不愈，无局部疼痛，未予特殊治疗。查体：见左侧乳头表皮溃烂结痂，略内缩，乳内未触及明显肿块，腋下未扪及肿大淋巴结。乳腺X线钼靶：双乳呈退化腺体型，左侧乳头扁平内陷，乳晕区皮肤增厚，皮下脂肪层及腺体密度增高，其后沿导管走形区域见多发点状钙化，延续至乳晕区。结合病史，考虑左侧乳腺乳腺派杰氏病(mammary Paget’s disease，MPD)可能。见图1。临床完善术前检查后行左乳单纯切除术，术后病理诊断：左侧乳腺乳头部导管内癌伴派杰氏病形成。免疫组化：ER(+)、PR(-)、HER2(+++)、CK7(+++)、P63(+，肌上皮)、CK5/6(+，导管内上皮)、SMMHC(-)、HMB45(-)、CD10(+，肌上皮)、Ki-67(+，约10%)，符合左侧乳腺乳头部低级别导管内癌伴MPD形成。见图2。

图1 双乳钼靶侧斜位对比

图2 术后病理图(HE×200)

注：图1钼靶示左侧乳头扁平内陷，乳晕区皮肤增厚，皮下脂肪层及腺体密度增高，沿导管走形区域见多发点状钙化，延续至乳晕区；图2 术后病理图片，可见乳头表皮内见异形的Paget细胞，细胞体积大而圆，胞界清晰，胞质丰富而淡染，核大，核仁清楚

2 讨论

MPD是一种特殊的乳腺癌，发病率低，占全部乳腺恶性肿瘤的0.5%～5%[1]，多见于40～60岁女性，临床表现主要为乳头乳晕区湿疹样病变，故又称乳腺湿疹样癌。因该病发病率低、部分患者按湿疹治疗可暂时缓解症状，易造成延迟诊断及治疗，随着病情进展而影响患者预后[2]。本例患者80岁高龄，实为少见，病程7月余，乳头乳晕区皮肤瘙痒、脱屑、结痂并溃烂，局部症状反复不愈，符合MPD临床表现。

MPD的细胞起源至今仍存争议，主要有移行学说和转化学说。前者观点为Paget细胞起源于其下方的乳腺导管病变，癌细胞沿导管蔓延至乳头[3]；后者观点为Paget细胞来源于乳腺表皮细胞，由乳腺表皮非肿瘤细胞直接转化而来，经典的乳房MPD的临床症状出现的先后顺序支持该观点[2]，并且上皮内的肿瘤细胞与来自其下方导管的癌细胞基因型不完全一致[4]。

组织形态上，表皮内可见Paget细胞单个或成巢排列，与周围细胞反差明显，多局限于表皮基底膜内。免疫组化常检测的指标有： HER2(常阳性)、ER和PR(多为阴性)[5-6]；多数Paget细胞均表达上皮角蛋白CK7/8。本例患者病理切片可见Paget细胞，HER2(+++)、PR(-)、CK7(+++)均符合该病表现。

影像学检查方面，乳腺超声：对合并有乳腺实质内肿块的患者较有意义，同时可探查肿块内及周边血流分布情况，且对有腋下淋巴结转移的诊出率较高[7-8]。乳腺钼靶摄片：典型病例可见乳头乳晕区皮肤增厚，可伴有乳头回缩，局部腺体结构扭曲或肿块影，其内伴发的钙化多位于乳头乳晕区附近，沿导管分布并向乳头部位延伸，形态可为短棒状、分枝状或沙粒样等钙化[9-10]，该例患者钼靶征象较典型；乳腺MRI检查：乳晕区皮肤增厚、水肿，大导管索条状增粗僵直，并与乳腺内肿块相连，乳腺内肿瘤形态及动态增强表现为恶性特征，并可显示腋下淋巴结转移情况[11]。有报道[12]显示,MRI检查的敏感性高于超声及钼靶，可以提高对钼靶阴性患者术前评估的准确性。

综上所述，MDP是乳头乳晕区湿疹样表现的特殊乳腺癌，易误诊为湿疹，对有典型湿疹样表现而相应治疗无效者应高度怀疑该病，可积极行影像学检查协助诊断，确诊仍需病理检查。