违规作业有限空间成“杀手”

文/北京市安全监管局 图/李润泉

2017年6月30日，北京市顺义区高丽营镇河道排污口治理十三支污水管线工程发生一起缺氧窒息死亡事故，造成4人死亡。

2017年6月30日7时30分左右，在北京市顺义区高丽营镇河道排污口治理十三支污水管线工程，北京鑫大禹水利建筑工程有限公司（以下简称“鑫大禹公司”）组织作业人员进行井下抹灰破管作业时，发生一起缺氧窒息死亡事故，造成4人死亡。

事发污水井井室结构情况

事发污水井从上至下依次为井筒、井室，地面至地下2.8m为圆柱形井筒，井筒直径0.8m；地下2.8m至5.9m为长方形井室（长1.5m，宽1.1 m），井室底部距地面5.9m、设置在外径约1.1m污水水泥管下方，水泥管顶部距地面4.8m。

事故经过

2017年6月30日， 5名工作人员到55号井和56号井进行抹灰破管作业。早上6时30分左右，5名工人到达施工现场，将55号井和56号井井盖打开通风。7时30分左右，1名工人首先下井准备进行抹灰作业，约2min后晕倒，3人先后下井施救，均晕倒在井下。现场带班人员最后下井施救，下至约3m左右感到不适随即爬上地面报警。8时21分，消防部门到达现场开展救援，经120医护人员现场确认，除现场带班人员外的4人已均无生命体征。

事故性质及原因

调查认定，该事故是一起违反有限空间作业相关法规的较大生产安全责任事故。

事故直接原因

事发污水井井下缺氧，施工负责人违章指挥，现场作业人员违章作业、违规施救是造成事故发生及事故扩大的直接原因。

经检测，事发污水井属于严重缺氧环境（井下最高氧气含量为3.3%）。北京市顺义区公安司法鉴定中心尸检结果也显示，4名作业人员为缺氧性窒息死亡。

经调查，现场带班人员安排作业人员在未设置安全警示标识、未配备气体检测报警仪等作业防护设备、未配备呼吸防护用品等个体防护用品、未进行有限空间气体检测、未采取充分的通风换气措施、现场无有限空间作业监护人员监护情况下下井作业，致使下井作业人员发生缺氧性窒息；事故发生后，现场作业人员在未制定应急救援措施、未采取有效安全防护措施、未配备应急救援装备的情况下贸然下井施救，造成事故后果扩大。

事故间接原因

一是劳务分包单位华祥兴鹏公司未落实有限空间作业相关法规要求。华祥兴鹏公司作为劳务单位，未为作业人员配备有限空间作业安全警示标识、防护设备及个体防护用品；未制定本单位的有限空间作业操作规程；未对作业人员进行安全教育培训，未向作业人员告知作业场所的危险因素、防范措施和事故应急措施；未督促作业人员按照“先检测后作业”的原则，对地下有限空间内有毒有害气体和氧含量进行检测；未按照项目部《较大危险因素生产经营场所危险作业管理制度》要求履行有限空间作业审批程序，擅自开展有限空间作业；未落实《有限空间安全生产责任制》，现场作业人员不具备有限空间作业监护资格；未落实《有限空间应急预案》，未针对有限空间作业开展应急演练。

二是总包单位鑫大禹公司项目管理混乱。鑫大禹公司十三支工程项目部未制定检查井专项施工方案和有限空间作业专项安全施工方案，未将检查井施工纳入有限空间作业进行管理；发现现场作业人员未按有限空间要求作业后，未督促劳务单位对施工现场存在的有限空间作业安全隐患进行整改，未督促劳务单位按照项目部《较大危险因素生产经营场所危险作业管理制度》要求进行有限空间作业审批；项目部安全管理人员未按照项目部《安全技术交底制度》要求对作业人员进行有限空间作业安全交底，伪造安全交底记录；对劳务单位作业人员安全教育培训不到位，考试流于形式。

鑫大禹公司对十三支工程项目部安全生产工作督促、检查不到位，未及时发现消除十三支工程项目部无有限空间专项方案、无检查井砌筑专项方案施工、培训教育不到位等事故隐患；备案项目经理、项目副经理、技术负责人长期未在岗履职，所有施工方案、技术交底等施工资料均为他人代签；项目部同时管理多个工程项目，项目管理人员、安全管理人员配备不足，与建设工程量不相匹配。

三是监理单位中水利源公司未正确履行监理职责。中水利源公司作为监理单位，项目部从未召开过监理例会；十三支工程项目的监理规划、监理实施细则无有限空间作业安全监理内容；未对有限空间作业实施旁站监理；未检查落实作业人员有限空间作业持证情况；发现作业人员违规实施有限空间作业后，未下达书面监理指令并督促整改；未针对总包单位备案项目经理长期未到岗履职的问题下达监理指令。

四是建设单位未落实对监理单位及开工手续备案的相关管理职责。北京市顺义区水务局作为十三支工程的行业主管部门和监理单位的招标部门，对工程监督管理及监理单位监督检查不到位，未发现并消除监理单位未按照标准规定实施监理的问题。

高丽营镇政府作为十三支工程的建设单位，对水利工程备案工作落实不到位，未按照《水利工程建设安全生产管理规定》《北京市水利工程建设安全生产管理暂行规定》等相关规定，将工程开工相关手续报区水务行政主管部门备案管理。

事故防范措施及整改建议

一是总包单位鑫大禹公司应加强公司内部工程项目风险管控，杜绝出借资质和非法挂靠现象。加大安全投入，为工程项目配备足额安全管理人员，确保安全管理人员数量与建设工程量相匹配；坚决杜绝挪用员工资质证书投标、备案项目经理长期不到岗履职等违规行为。加大所属工程项目的安全生产现场检查力度和检查频次，完善工程项目专项施工方案及专项安全方案，及时发现并消除有限空间作业安全隐患；加强安全培训教育，督促项目部对作业人员开展安全技术交底并如实记录，督促项目部对劳务单位作业人员开展安全教育培训，保证从业人员掌握相关操作规程和安全操作技能；加强对劳务分包单位的管理，督促劳务分包单位按照相关管理制度和操作规程进行施工。

二是监理单位中水利源公司应加强对项目监理部的监督检查，督促项目监理部实施有效监理；加强对项目监理部监理规划、监理实施细则的监督检查，完善各项安全监理内容；督促项目监理部检查落实特种作业人员持证情况；督促项目监理部对于检查发现的各项安全隐患及时下达书面监理指令并督促整改。

三是北京市顺义区水务局应加强对相关水务工程监理单位的监督管理，督促监理单位按照相关规定要求正确履职。高丽营镇政府应加强对发包水务工程的管理，严格按照相关规定要求履行工程开工备案手续。

四是鑫大禹公司的上级单位北京顺鑫农业股份有限公司应加强对下级生产经营单位的安全生产管理，督促所属企业认真汲取事故教训、切实落实安全生产主体责任，要求所属企业针对有限空间作业开展全面、深入的隐患排查治理，坚决杜绝挂靠、出借企业资质的违法行为。