医学生临床诊断思维培养浅谈

梁培禾　张元峰　陈渝龙　程量

【中图分类号】R44 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2018）25-0010-02

疾病诊断是临床工作最重要的环节，直接反映了医疗质量。目前诊断的技术手段不断更新，但误诊现象依然存在，且无明显下降趋势。某著名医科大学3162例尸检材料显示：临床初步诊断与病理诊断的不符合率1970-1979年为43.19%，1980- 1989为30.63%，1990-1999年为41.18%。随着《医疗事故处理条理》及“医疗纠纷责任举正倒置”法律的制定，医务人员将面临较大的压力，如何能够最大限度的提高诊断符合率，是即将走上临床的实习医生必须回答的问题。有资料显示，由于思维方法不当引起的误诊占70.33%。说明临床思维方法在疾病诊断中具有十分重要的地位。下面结合泌尿外科专业谈几点认识。

一、详实的临床资料是良好临床诊断思维的基本条件

1975年，英国的医生Hampton等人进行测试，让受试医生分别在阅读基层医生的诊断和病历资料、询问病史、体格检查、实验室辅助检查之后作出诊断，结果80个病例中，与基层医生相同的有37例，询问病史后改变诊断的34例，体格检查后改变诊断的7例，经实验室辅助检查做出最后诊断的只有7例。

已故协和医科大学著名内科学专家张孝赛教授曾说，大约50%以上的病例能够从病史得出初步诊断或线索。有些病只有病史，体征不明显，要完全靠病史作出诊断；靠病史得到诊断线索，对以后的医疗工作有很大的指导意义。有统计单纯通过体征得到诊断的病约有30%，单纯通过化验检查得到诊断的不过20%。因此，应该特别注意釆集病史。甚至可以说，询问和/或书写病史的质量能够大致衡量医生的水平。这一点，充分说明询问病史和查体在疾病诊断过程中的重要地位。

二、广博的医学知识是良好临床诊断思维的保证

在具有一定临床经验的基础上，医学理论基础就成为准确对疾病诊断的关键。知识的多寡会直接影响病史资料的收集、辅助检查的选择和结果评价，同时也制约了医生的思维方法。例如，遇到新发疾病或罕见的疾病，经治医生在工作中尚未遇到过，如果理论水平高，就可以面对不典型的临床表现，进行合理分析联想，将自己向正确诊断引导。反之，知识储备不足，则误诊不可避免。例如，前列腺癌、前列腺增生、前列腺炎是三种常见前列腺疾病，症状相似，但年龄分布特征和血清PSA变化不同，如果缺少全面认识，就很难得出正确诊断。年轻医生在临床病例有限的情况下，就需要通过以下两条途径加强学习。

1.文献学习 阅读本专业参考书及最新的杂志文章，建立坚实、系统理论基础，同时也了解本专业的最新进展和罕见病例。此外，还有专门介绍误诊误治的专业杂志，各级医生可以通过学习，不断提高，借他人之“堑”，长自己之“智”。

2.向老师、同行学习 教学医院临床科室多实行专业分组，只有注意收集科内、院内乃至其他医院的医疗信息，才能拓宽自己的疾病谱，扩大知识面。张孝骞教授主张年轻医生不能过早专业化，要协调好“渊”和“博”的关系，否则就会导致知识面狭窄，考虑问题局限的情况。以肾上腺疾病而言，泌尿科和内分泌科均较常见，但诊疗程序却存在差异，互相学习，必然会减少漏诊概率。

三、认识辅助检查局限性，防止绝对化

各种检查方法，受复杂因素的影响，难免存在局限性。既防止漏诊和误诊的同时，还应防止过度诊断。因此，辅助检查无论什么结果都应做具体分析。如泌尿科常见一侧输尿管结石继发感染，有时候结石导致输尿管梗阻，膀胱尿液来源于健康一侧肾脏，尿培养就会产生阴性结果。抗生素治疗同样也会影响血、尿培养结果。某些致病微生物，如淋菌等，还需要特殊培养基才能有阳性结果。此外，如果操作不当造成污染，也会出现假阳性结果而延误诊断。

辅助检查所显示的指标有着明显的时间性和阶段性，或者仅是疾病的某一特殊时期的现象，而不能反映疾病发展变化的全过程，其局限性是显而易见的。以腹部x平片检查为例，是诊断泌尿系结石的重要方法，但在肠道气体存在的情况下，也常常会出现阴性的结果，只有结合超声、CT等检查，综合应用，才能进一步作出明确诊断。

通常病理诊断是临床工作中确定诊断的“金标准”。但以肿瘤为例，病理检查良恶性划分如果发生错误，医生又过于依赖病理诊断，就可能会給病人造成巨大损失。造成以上状况的原因是多方面的，病理医生的因素、病理诊断方法的局限性、临床医师的因素等均会成为误诊的原因。所以说，即使是病理结果，也应结合患者的病史、体征及其它辅助检查综合分析，如有矛盾之处，条件允许时，应重新获取标本、获取组织切片，或对原有的切片进行病理专家会诊。例如，某院曾经复核存档的膀胱活检病理资料382例，发现10例（3.1%）误诊，其中2例腺性膀胱炎诊为移行细胞癌；而8例移行细胞癌则诊断为良性病变。

因此，虽然辅助检查的结果有其普遍的诊断意义，但是如果对其相对性认识不足，或者完全依赖于检查结果，就很容易导致误诊。

诊断符合率的提高，除了严谨的医疗作风，广博的专业知识，丰富的临床经验和熟练的诊断技术外，还必须具备将这几点融合的，科学的思维方法。只有如此，才能以客观、全面地认识疾病，掌握疾病的规律，更好地利用病情资料，进行综合分析，避免误诊， 才能最大限度地降低医疗风险，减少医疗纠纷，尽快成长为一名专业合格、病人满意的医生。

参考文献：

[1]竺可青， 李秀珍， 章锁江. 3162例尸体解剖资料分析. 浙江大学学报（医学版）. 2001，（6）：291-292

[2]潘祥林，王涓冬，赵华.临床诊断思维中华诊断学电子杂志.2015（2）：6-7

[3]张孝赛. 临床医生要舍得花时间接触病人. 医师进修杂志. 1982，1：1-2

[4]刘娜，黄强，史海涛. 如何培养小儿急腹症的超声诊断思维——进修医师带教体会. 中国卫生标准管理. 2018，3：22-24

[5]周海婷， 王国坤， 王海波，等. 胰腺弥漫性病变的诊断思维：自身免疫性胰腺炎. 影像诊断与介入放射学. 2017，5：426-429

[6]刘亚伟， 戴兵， 姚定康， 等. 强化临床技能与诊断思维训练 培养高素质创新人才. 中国高等医学教育. 2009，3：79-80

[7]瞿东滨.不对称临床现象的诊断思维. 医学与哲学. 2012，8：1-2+40

[8]皋岚湘，丁华野，宇红雷，等.膀胱镜活检10例病理误诊分析. 诊断病理学杂志. 2001，（5）：263-266