运用清热解毒法综合治疗下肢丹毒经验

彭文波 霍清萍

摘 要 本文通过对丹毒病因病机分析，总结了季德胜蛇药片用于丹毒发病初期、中期、后期及中西结合、内外合治中的辩治经验，并举例病案说明季德胜蛇药片治疗丹毒的有效性。

关鍵词 名医经验 霍清萍 清热解毒法 下肢丹毒

中图分类号：R753.5 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2018）S1-0028-03

丹毒是一种临床常见急性皮肤感染性疾病，多发于下肢和颜面部，以下肢丹毒临床最为常见。现代医学研究表明，丹毒主要是由A组b型溶血性链球菌感染累及真皮或网状淋巴管所致的急性皮肤感染炎症[1]。其病理变化是真皮高度水肿，血管及淋巴管扩张。其主要临床特点为发病急骤，常伴有发热、白细胞明显增高、局部淋巴结肿大等。典型损害为皮肤鲜红、触痛、灼热和边界清楚的硬性红斑，皮损表面可出现水疱、脓疱和坏疽。丹毒好发于下肢，愈后容易复发，常反复发作，后期皮肤粗糙、增厚，下肢肿胀而形成橡皮腿。治疗药物首选b-内酰胺类抗生素静脉滴注，可较快改善全身症状，但对改善局部症状效果不佳，且容易复发。随着现代生活水准的提高、饮食结构改变、吸烟酗酒、生活方式不健康等问题的增多，以及临床上免疫抑制剂和糖皮质激素的广泛应用，其临床患病率也随之逐步上升，病患多由于疼痛难忍而四处求诊。霍清萍教授为上海交通大学附属第六人民医院中医科主任、主任医师、教授，从事中医临床、科研、教学30余载，医术精湛，经验丰富，临床善于中西合璧综合治疗各类临床杂病。笔者跟随霍清萍教授临床学习，每见内外兼施综合治疗下肢丹毒均有意想不到之奇效，现将霍清萍教授治疗下肢丹毒经验介绍如下。

1 病因病机

中医学对于“丹毒”早有认识，最早可追溯到《黄帝内经》，其名为丹胗、丹熛，“少阳司天，客胜则丹胗外发，及为丹熛、疮疡……”；《诸病源候论》[2]中“丹毒病诸候·凡一十三论”章节则对丹毒的临床症状与预后有了较为详尽的记载；唐代医圣孙思邈在《备急千金要方·丹毒第四》论曰：“丹毒，一名天火，肉中忽有赤如丹涂之色，大者如手掌，甚者遍身有痒有肿……此虽小疾，不治令人至死”，明确了丹毒病名，并对其临床表现、辨证施治及预后有一定描述；《疡科心得集·辨大头瘟抱头火丹毒论》，则对现代中医辨证施治丹毒奠定了基础，现代中医学认为，“丹毒”病因[3]主要是由热毒之邪，内发于肌肤腠理之间，不能得道而出，则积蓄内热而发病，故起病之标为外毒内侵，其病之本为血热外迫，染病日久而气血瘀阻化为丹毒，可由病灶所属部位与经络的不同而略有区别，发于小腿部可称之为“下肢丹毒”[4]，亦可称之为“流火”“腿游风”，而其病因主要是由于下肢局部皮肤破溃，使湿毒之气侵袭而入，湿热之邪沿经下行而化火，郁结于局部肌肤所致，其病先发于小腿，亦可迁延至大腿，且愈后较为容易再次发作，甚至可发展为大腿风，所以其中医治法应以清热、解毒为主，再辅以凉血、化湿、敛疮、活血等法。

霍清萍教授于30余年中医临诊工作中对于下肢丹毒有着独到的见解。基于该病患者多为老人、或体质较弱之人，认为本病属本虚标实。本虚，即肝肾不足或正气虚弱；标实即热毒、火盛、痰湿、外邪。多因脏腑功能衰退，正气本虚，外则无力御邪，热毒易于侵袭，侵犯脉络，内则气血亏虚，气行不畅，血不荣络；且体虚易复感外邪，内伏湿毒，郁而化热，灼血成瘀，热、毒、瘀、湿互结，诸因相搏，瘀滞脉络，均可致脉络不畅，瘀而不通，熏蒸于外，发为丹毒。其主要病因为外感邪毒、火盛、湿蕴、血瘀；其发病机主要为毒邪侵袭结于外，湿热血瘀郁于内，热、毒、瘀、湿互结，阻滞脉络相关。

2 辨治经验

霍教授认为，治疗丹毒应从整体观出发，分期辨证施治，且应衷中参西，中西结合综合治疗。初期血分有热，复感外邪火、热、湿、毒蕴于患处局部，当以泻实为主，重点从邪毒、火盛、湿蕴着手，兼以b-内酰胺类抗生素大剂量抗菌消炎；中期热毒、湿热势稍减，但热毒尚存，兼以血脉瘀滞，治疗宜清热解毒与活血通络并重，并继续序贯抗生素治疗；后期，虽标实已减，渐显正虚之象，但部分患者余邪未尽，表现为患处的水肿疼痛，治疗应继以清热解毒兼以通络止痛[5]，兼以扶正，抗生素则可酌情停用。纵观本病诊治，清热解毒法应贯穿整个治疗过程始终。

2.1 病程之初，清热解毒为主，辅以活血化瘀

丹毒急性期，多因火、毒、热、湿诸邪猖獗为患，患处灼热红肿，疼痛难忍，甚则高热神昏，不能行走。霍教授强调此阶段治疗宜清热泻火解毒为重，辅与凉血化瘀除湿之剂，同时重用抗菌素以重拳打击致病菌的损害，避免减少并发症的出现，临床中首选针对革兰氏阳性菌的b-内酰胺类抗生素，常用青霉素类抗生素，宜早期、大剂量应用。中医临证常选用普济消毒饮为基础方，择加蒲公英、生栀子、大青叶、石膏、水牛角等清热解毒凉血之品，配合季德胜蛇药醋调（或水调）外敷于患处。此法重用清热解毒之品，寓凉血活血于清热解毒之中，既泻火解毒，又清血分之热邪，共奏清除热毒，祛瘀血行之攻。初期选用b-内酰胺类抗生素尤其是青霉素类抗生素，剂量宜大，用药快、狠、准、猛，对扼住b型溶血性链球菌上行感染蔓延势头，减轻感染部位疼痛程度、持续时间及病变范围，及预防相关后遗症的发生，十分有益和重要。多项临床研究证实，早期丹毒若不及时治疗可发展为慢性淋巴水肿，甚至发生链球菌中毒性休克综合征。因此，丹毒早期有效的综合治疗极为关键。

2.2 病之中程，清热解毒与活血化瘀止痛并举

带状疱疹病至中期，热毒湿瘀诸邪仍互博于血气，外郁于肌肤，见皮肤红肿热痛，部分可见水疱，甚则破溃溢液，内则瘀滞脉络，脉络不通则致疼痛，甚则出现发热不退。此时霍教授则主张清热解毒与活血化瘀并重。继用苦寒之品攻邪荡寇，泻火存阴，以避病邪入里损耗正气，同时重用凉血化瘀之品，以通经活络，破血逐瘀，开通闭阻之脉络。多重用赤芍、丹皮、生地、白茅根等，凉血化瘀，清热解毒，泻火存阴。同时加用全蝎、蜈蚣、水蛭、地龙、地鳖虫等虫类搜剔之品，以破瘀开滞，荡涤脉络邪寇，多嘱咐病家将虫药按比例研粉吞服，配合汤剂同服。继续配合静脉滴注青霉素类抗生素，外敷季德胜蛇药，中西医结合，彰显攻毒逐瘀、活血通络、拔毒生肌、消炎抗菌之功。

2.3 病之后期，清泻余毒，兼以扶正

霍教授认为，在早中期过用苦寒清热之品，易致耗伤阴液，加上年老体弱之正气素虚，更易导致阴虚血亏，经脉拘急；且火热、热毒邪均为阳邪，热邪伤阴，耗伤人体阴液；在中医临诊中，常有“久病必虚”、“久病必瘀”、“久病入络”之理论，故临诊治疗丹毒的后期，除继用清热解毒、通络止痛之品外，多伍以南北沙参、山茱萸、地骨皮、仙鹤草、仙茅、仙灵脾等补虚扶正，清泻余热之品，以助复正气，增强体力[6]。同时，鉴于该阶段b型溶血性链球菌感染基本控制，可酌情减量或停用静脉注射抗生素，季德胜蛇药则可由外敷改为口服，配合扶正之汤剂以清泻经脉之余毒。

2.4 治疗注重中西合璧，内外合治

临诊中，霍教授作为新时代中医，常常衷中参西，中西合璧，不仅只限于中医疗法，更注重疾病的现代病理生理研究。在治疗丹毒过程中，师古但不拘泥于古，于早中期足量选用敏感抗生素静脉滴注，有效控制A组b型溶血性链球菌感染蔓延势头，减轻感染部位疼痛程度、持续时间及病变范围，及预防相关并发症。同时注重中医综合治疗，既辩证施治给予内服汤剂外，也善用成药或内服、或外敷配合治疗。尤其擅用季德胜蛇药，老方新用，外敷与内服并举。季德胜蛇药是南通名医季德胜的验方[7]，由七叶一枝花、蟾蜍皮、蜈蚣、地锦草等组成，具有清热、解毒、消肿止痛功能，主要用于各种毒虫，毒蛇咬伤。近代多项研究表明，该药还具有消炎杀菌，化腐生肌，改善微循环，调节机体免疫力等作用，尤其对病毒感染、细菌感染疗效显著，而且研究还证实季德胜蛇药用食醋调和成糊状物能快速形成保护膜，有保护创面之功效，改善机体的细胞免疫功能，清除瘀积之毒。霍教授考虑丹毒多由A组b型溶血性链球菌感染皮肤淋巴管所致，虽早期足量静脉使用敏感抗生素，但淋巴系统和血循环系统为相对独立的系统，常规的肌注和静脉给药不容易达到局部，使该病恢复较慢，而炎症时淋巴系统的炎症细胞和细菌不易被及时清除，造成丹毒的反复发作。因此，在治疗过程中，会配合选用季德胜蛇药外敷。中药外敷法也是中医外治法之一，《理瀹骈文》篇首就载“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药，所异者法耳”。在中药口服的基础上，将季德胜蛇药外敷于皮肤体表的患病部位，即将季德胜蛇药片研碎，用稀释食用醋或生理盐水将其调成糊状，均匀涂抹于患处，厚度为1 mm，注意避开破溃处，使用时现配现用，2 h自然干燥后用水洗去，早中晚各敷1次。药物有效成分可直接吸收渗透到病灶，有效改善局部血液和淋巴循环，起到缓解肿胀、减轻疼痛、促进炎症消退的作用。这与多项临床研究相吻合。

3 病案举例

解某某，男，90岁，2017年12月5日初诊。主诉：右下肢红肿热痛3 d，发热1 d。刻诊：右侧下肢明显红肿，呈大面积硬性红疹，皮肤界限清楚，并稍隆起，表面紧张炽热瘙痒，局部皮损上可见部分米粒样水疱，周围皮肤红肿，伴有明显烧灼样疼痛。既往有足部真菌感染，皮肤破损史。自诉近期觉下肢瘙痒不适，自行抓挠导致皮肤破溃，初期略有红肿瘙痒，未引起重视，自行擦拭地塞米松药膏，近两日出现红肿范围扩大，并出现发热，下肢疼痛，遂来就诊。觉口干苦，胃脘胀闷不舒，大便干结，纳寐不馨，舌暗红边见瘀斑，苔中根部黄厚腻，脉弦滑。西医诊断为下肢淋巴管炎，中医诊断为丹毒（湿毒内結证），治拟清热解毒，兼以活血祛湿。方拟普济消毒饮加味，予以黄芩15 g，黄连10 g，连翘15 g，蒲公英30 g，生石膏30 g，甘草6 g，玄参6 g，柴胡6 g，桔梗6 g，板蓝根30 g，僵蚕10 g，升麻10 g，大青叶15 g，水牛角60 g，紫花地丁15 g，每日一剂水煎服，并辅以季德胜蛇药醋调和局部外敷，青霉素钠640万单位 bid静脉滴注。7剂后复诊，发热已退，下肢疼痛较前已有减轻，肤色变浅黯，肤温减退，水疱已结痂隐退，口中干苦亦有减轻，但大便仍有不爽，舌暗苔薄黄腻，给予原方减石膏、蒲公英，加白头翁10 g、茯苓10 g，续服7剂，蛇药继续原法使用，继续青霉素滴注抗感染。三诊，患者疼痛基本消失，下肢红肿基本减退，皮肤色素沉着，仅留疤痕，口干苦好转，大便成型畅爽，舌暗苔薄白脉弦，给予前方调整，加用白术15 g、山药10 g、黄芪10 g、仙鹤草30 g，仙茅6 g，仙灵脾6 g，南北沙参各15 g等补益之品，停青霉素静脉滴注及蛇药外敷，改蛇药5粒tid 口服，14剂后诸症皆平，定期门诊随访。

参考文献

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[5] 陈熳妮， 沈玉珍， 黄珍霞， 等. 四黄水蜜冷敷治疗下肢丹毒急性期皮损的疗效[J]. 中国中医急症， 2015， 24（4）： 678-680.

[6] 杨伟朋， 阙华发. 阙华发教授治疗下肢丹毒的经验[J]. 中国中医急症. 2015， 24（12）： 2122-2123， 2152.

[7] 刘瑾. 季德胜蛇药治疗丹毒临床疗效研究[J]. 西北国防医学杂志. 2014， 35（2）： 141-143.