合并妊娠期高血压疾病的高龄孕妇心肌损伤的临床研究

关健 郑晓霞 叶小中

随着“二胎政策”实施, 高龄孕妇增多, 高龄孕妇并发妊娠期高血压疾病(hypertensive disorder complicating pregnancy,HDCP)的发病率也明显增高［1］, 该病严重威胁母婴健康,HDCP并发心肌损害以及引起心脏并发症很常见, 是导致母婴死亡的重要原因之一, 临床上需要敏感而准确的指标发现心脏损伤, 以利于尽早给予必要的治疗, 进而改善母婴预后。作者通过前瞻性研究合并HDCP高龄孕妇心电图及cTnI以了解其心脏损伤情况。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2016年7月～2017年12月在本院住院诊治及生产的并发HDCP的孕周≥28周高龄(年龄≥35岁)孕妇95例作为观察组(A组)。HDCP的诊断标准按照我国全国统编教材《妇产科学》第8版［2］, 并参照其内HDCP分类标准分为妊娠期高血压孕妇35例(A1组)、轻度子痫前期孕妇25例(A2组)、重度子痫前期孕妇12例(A3组)、慢性高血压合并妊娠孕妇23例(A4组)。A组孕妇平均年龄(39.00±4.50)岁, 平均孕周(34.52±4.78)周。另选取同期在本院住院生产的正常妊娠孕妇125例作为对照组(B组),平均孕周(38.02±2.58)周；其中高龄孕妇58例(B1组), 平均年龄(38.64±3.50)岁；适龄孕妇67例(B2组), 平均年龄(27.14±3.72)岁, 对照组为临床上无血压增高, 无尿蛋白及水肿, 无高血压病史的孕妇。排除合并内科疾病及除外HDCP以外的其他产科合并症如双胎、羊水过多、胎儿先天畸形等。所有研究对象均知情同意自愿参加本研究。

1.2 研究方法 研究对象入选后严密监测血压, 明确HDCP孕妇主要治疗原则为休息、镇静、解痉、控制血压、监测母胎状况, 适时终止妊娠。

1.2.1 实验室检查 所有研究对象均在入院时常规检测血常规及血脂、血糖、肝肾功能、CK、CK-MB等生化指标,并另外抽取3 ml静脉血检测cTnI水平。合并HDCP孕妇(A组)在产后24 h再次检测cTnI水平。cTnI水平通过全自动电化学发光分析系统及其配套试剂, 采用化学发光技术测定, 血清cTnI正常参考值是0～0.05 μg/ L。合并HDCP孕妇(A组)入院时均留取24 h尿液行24 h尿蛋白定量检测。

1.2.2 心电图检查 所有研究对象均在入院时常规行心电图检查。研究对象安静休息15 min以上平卧位检查心电图,采用本院心电图室12导联同步自动分析心电图仪(日本光电, ECG-1350P)进行常规描记, 走纸速度25 mm/s, 标准电压1 mV=10 mm, 结果由专业心电图医师分析心电图特点及异常类型。异常类型包括ST-T改变、短PR间期, 各种心律失常、左室高电压等。

1.3 观察指标 比较各组各指标水平, 分析比较各组孕妇心电图及cTnI异常情况, 分析cTnI与SBP、DBP、24 h尿蛋白定量值、CK-MB的相关性。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验；单因素相关性分析采用Pearson相关分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组孕妇血压及实验室检测指标比较 A1组、A2组、A3组、A4组的SBP、DBP水平均明显高于B组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)；A2、A3组的24 h尿蛋白定量明显高于A1、A4组, 差异具有统计学意义(P＜0.05), A2组、A3组的24 h尿蛋白定量均＞0.3 g/24 h。A3组的SBP、DBP、CK、CK-MB、24 h尿蛋白定量、产前及产后24 h cTnI水平均明显高于其他各分组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)；A组中除了A3组(A3组仅有2例产后24 h cTnI水平未恢复正常,A1组、A2组及A4组产后24 h cTnI水平均恢复正常)外,各分组间产后24 h cTnI水平比较差异无统计学意义(P＞0.05),A3组产后24 h cTnI水平较产前明显下降, 差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表 1。

2.2 各组孕妇心电图及cTnI异常情况比较 A组心电图异常率55.8%明显高于B组的16.0%, 差异具有统计学意义(P＜0.05)；心电图异常类型主要包括窦性心动过速、房性早搏、室性早搏、ST-T改变、短P-R间期、左室面高电压。心电图异常率比较： B1组明显高于B2组, A3组明显高于A1组、A2组及A4组, A4组明显高于A1组、A2组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)；A1与A2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。cTnI异常率比较：产前, A3组cTnI异常率66.7%明显高于其他各分组, A2组明显高于A1组及A4组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)；产前A1组及A4组比较差异无统计学意义(P＞0.05)；各组产后24 h cTnI异常率均较产前明显下降。见表2。

2.3 合并HDCP孕妇的cTnI与SBP、DBP、24 h尿蛋白定量值、CK-MB相关性分析 相关性分析显示, 合并HDCP孕妇的cTnI与SBP、DBP、24 h尿蛋白定量值及CK-MB呈正相关 (r=0.713、0.635、0.664、0.509, P＜0.05)。见表 3。

表1 各组孕妇血压及实验室检测指标比较

表1 各组孕妇血压及实验室检测指标比较

注：与B组比较, aP＜0.05；与A1组、A4组比较, bP＜0.05；与本组产前比较, cP＜0.05；与其他分组比较, dP＜0.05；“-”表示无此数据

组别 例数 SBP(mm Hg)DBP(mm Hg) CK(U/L) CK-MB(U/L)24 h尿蛋白定量(g/24 h) cTnI(μg/L)产前 产后24 h A 组 95 153±9.49a 88±5.86a 135.2±12.5 23.4±8.0 1.03±0.73 0.07±0.03 0.02±0.02 A1 组 35 154±8.78a 87±6.76a 80.0±11.8 15.0±10.4 0.15±0.09 0.03±0.02 0.02±0.02 A2 组 25 144±10.35a 88±8.53a 145.0±7.6 27.0±7.7 1.89±0.92b 0.04±0.01 0.01±0.02 A3 组 12 160±5.48ad 92±5.86ad 200.0±10.8d 38.5±13.5d 3.56±1.02bd 0.30±0.26d 0.05±0.02cd A4 组 23 152±6.53a 88±8.76a 112.5±14.3 22.0±10.2 0.12±0.05 0.04±0.02 0.01±0.02 B 组 125 119±8.43 72±8.21 80.2±7.7 9.0±4.8 - 0.02±0.01 -B1 组 58 120±7.44 70±6.89 78.0±4.5 10.5±6.6 - 0.03±0.01 -B2 组 67 115±6.61 73±8.73 82.0±8.9 8.9±5.4 - 0.01±0.00 -

表2 各组孕妇心电图及cTnI异常情况比较［n(%)］

表3 合并HDCP孕妇的cTnI与SBP、DBP、24 h尿蛋白定量值、CK-MB相关性分析

3 讨论

HDCP并发心肌损害以及引起心脏并发症很常见, 对高龄孕妇合并HDCP在孕检过程需要特别关注孕妇有无出现心脏方面的损害。心电图是发现心脏问题最基本的也是孕妇常规的检查, 本研究HDCP高龄孕妇心电图异常发生率明显高于正常妊娠高龄孕妇, 重度子痫前期组心电图异常率最高。以往文献报道亦提示妊娠期心电图异常和HDCP的严重程度具有明显相关性［3］。B组中B1组心电图异常率也明显高于B2组(P＜0.05), 提示高龄孕妇在妊娠晚期更容易出现心电图异常。但B组所有孕妇的cTnI检测均阴性, 且分娩过程没出现严重不良后果, 考虑孕妇妊娠晚期心电图异常多是功能性改变, 这也提示心电图对心肌损伤的特异性不高。

心电图是最常规检查, 但仅靠心电图对心肌损伤判断其灵敏度及特异性均不高。cTnI被定为诊断心肌微小损伤的确定标志物［4］, 具有特异性好、灵敏度高的优点, 检测也很方便, 临床主要用于急性心肌梗死的早期诊断。Hasan等［5］报道cTnI可用于评价子痫前期严重程度；而国内钱怡等［6］研究报道HDCP孕妇血清cTnI水平未见异常。本研究结果显示,慢性高血压合并妊娠组心电图异常率较高, 但cTnI仅有1例升高, 考虑这种类型HDCP的发病机制还是有别于其他类型,心电图异常因长期血压升高导致心脏结构或者心电的异常所致。结果显示, A组中除了A3组(A3组仅有2例产后24 h cTnI水平未恢复正常, A1组、A2组及A4组产后24 h cTnI水平均恢复正常)外, 各分组间产后24 h cTnI水平比较差异无统计学意义(P＞0.05), A3组产后24 h cTnI水平较产前明显下降, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。cTnI水平升高主要见于重度子痫前期孕妇, 重度子痫前期孕妇cTnI异常率明显高于其他分组(P＜0.05), 重度子痫前期孕妇产后24 h cTnI仍高的2例均为产后大出血孕妇, 48 h再次复查已基本恢复正常。重度子痫前期孕妇cTnI以及心电图异常率均较高, 提示大部分重度子痫前期孕妇存在心肌损伤, 而这种心肌损伤基本是可逆的。此外, 相关性分析显示, 合并HDCP孕妇的cTnI与SBP、DBP、24 h尿蛋白定量值及CK-MB呈正相关(r=0.713、0.635、0.664、0.509, P＜0.05)。表明孕妇血压值和24 h尿蛋白定量值是判断HDCP孕妇病情严重程度重要指标, 说明随着HDCP孕妇病情加重, 心肌损伤几率明显增高, 或者心脏并发症可能会更严重。HDCP的基本病理生理改变主要是全身小动脉痉挛, 当发生冠脉痉挛时出现心脏灌注减少, 心肌缺血、缺氧而导致心肌细胞损伤, 除了镇静降压治疗外, 对于这类孕妇孕检定期监测心电图及cTnI是很有必要的, 以利于尽早发现心肌损伤, 给予及时有针对性治疗和监护以避免心脏并发症的进一步发展。但对于cTnI在此类孕妇病程什么时候开始升高, 这有待进一步深入研究。