退行性二尖瓣关闭不全行二尖瓣成形术的效果分析

董文通

（郑州市第七人民医院 心血管外科，河南 郑州 450000）

正常的二尖瓣关闭功能主要与瓣环、瓣叶、乳头肌、腱索及左心室的正常功能与完整结构有关[1]。然而，当以上5部分中的任意一部分出现功能与结构异常均可导致二尖瓣关闭不全。近年来，随着我国社会发展与老龄化人口数量的增加，退行性二尖瓣关闭不全的发生率也呈显著上升的趋势[2]。该病轻者表现为劳动性呼吸困难，而重者可发生乳头肌断裂，急性左心衰，甚至心源性休克，给人们的健康与生命安全带来严重的影响。目前，退行性二尖瓣关闭不全主要采取二尖瓣置换术与二尖瓣成形术治疗。部分研究发现，相较于二尖瓣置换术，二尖瓣成形术无需长期抗凝，所以显著降低了术后出血、血栓及感染等抗凝并发症概率[3]。为了进一步完善退行性二尖瓣关闭不全患者的治疗方案，本研究选择2015年6月‐2017年6 月于本院行二尖瓣成形术的120例退行性二尖瓣关闭不全患者作为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年6月‐2017年6月于本院行二尖瓣成形术的120例退行性二尖瓣关闭不全患者资料，其中男62例，女58例；年龄44～68岁，中位年龄55岁；术前美国纽约心功能分级（New York Heart Association,NYHA）：II级 40例，III级60例，Ⅳ级20例；二尖瓣反流：轻度10例，中度30例，重度80例。纳入标准：符合内科学。第8版对退行性二尖瓣关闭不全的诊断标准；择期行二尖瓣成形术，且患者对本次治疗方案知情同意。排除标准：伴有主动脉瓣病变、二尖瓣狭窄、心肌病变、感染性心内膜炎及先天性心脏病与大血管病变。

1.2 方法

本组患者手术均于全身麻醉（全麻）下进行，并采用低温体外循环。常规留置颈内静脉、桡动脉测压管，并置入SWAN-GANZ漂浮导管。选择右腋下或胸骨下中作为入路切口，经房间沟切口或右心房-房间隔充分暴露二尖瓣，术中探查病变的范围与部位，按照Carpentier分型行二尖瓣成形术，具体手术方式为：人工腱索移植40 例（33.33%）、瓣环植入16例（13.33%）、人工腱索移植+Sliding+后叶矩型或楔形切除9例（7.50%）、人工腱索移植+后叶矩型或楔形切除54例（45.00%）、腱索缩短1例（0.83%）。其中同期实施III型迷宫术6例（5.00%），同期实施三尖瓣成形术40例（33.33%），同期实施冠状动脉旁路移植术1例（0.83%）。本组120例患者均采用二尖瓣人工瓣环植入操作，具体瓣环的型号与种类为：软环34 mm 1例（0.83%）、32 mm 3例（2.50%）、30 mm 4例（28.33%）；C型环（国产）34 mm 1 例（0.83%）、32 mm 9例（7.50%）、30 mm 9 例（7.50%）；SJM刚性鞍形成形环34 mm 2例（1.67%）、32 mm 12例（10.00%）、30 mm 30例（25.00%）；Carpentier-Edwards生理环34 mm 2例（1.67%）、32 mm 22例（18.33%）、30 mm 25例（20.83%）。术中通过食管超声心动图与打水试验评估二尖瓣反流情况。若左心室膨胀满意，打水二尖瓣反流轻微，食管超声心动图提示仅有轻度反流则视作手术成功。针对轻度以上患者则需要改行二尖瓣置换术或再次成形。

1.3 观察指标

观察对比术前与术后3个月时超声心动图检查结果，指标包括：左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic dimension,LVEDD）、左室射血分数（left ventricular ejection fractions,LVEF）、左室收缩末期内径（left ventricular end systolic diameter,LVESD）。

1.4 统计学方法

本研究采用SPSS 15.0软件分析。计量资料以均数±标准差（）表示，计量资料比较采用t检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组术后3个月时LVEDD与LVESD均低于术前（P ＜0.05），LVEF高于术前（P ＜0.05）。见表1。

表1 术前与术后3个月时超声心动图检查结果对比（,n =120）

表1 术前与术后3个月时超声心动图检查结果对比（,n =120）

时间 LVEDD/mm LVEF/% LVESD/mm术前 60.20±5.20 0.50±0.10 40.25±5.32术后3个月 47.22±6.62 0.65±0.02 35.12±5.65 t值 10.526 3.485 10.526 P值 0.012 0.024 0.012

3 讨论

退行性二尖瓣关闭不全属于临床常见的心血管疾病，给人们的健康与生活质量带来严重的影响[4]。据相关报道显示，退行性二尖瓣关闭不全的发病率呈逐年上升的趋势，约占二尖瓣关闭不全的18.5%～50.7%[5]。目前，二尖瓣成形术是治疗退行性二尖瓣关闭不全的主要方法，其中对于前叶脱垂主要采用三角形切除、腱索悬吊、腱索缩短、腱索转移及二孔化等成形措施，但手术相对复杂，相较于后叶脱垂，能够显著提高二次手术的风险；后叶脱垂者则主要采用Sliding与矩形切除技术，且部分需要行瓣环、瓣叶与瓣下等多处成形。

为了保证退行性二尖瓣关闭不全患者治疗质量，笔者采用Carpentier分型，将该病按功能分为3种类型，即I型（二尖瓣瓣环扩张，瓣叶运动正常）、II型（腱索断裂、尖瓣腱索延长或乳头肌断裂）与III型（瓣叶交界融合、瓣叶增厚或腱索融合导致的二尖瓣关闭不全，瓣叶活动受限）。其中I 型患者主要采取瓣环环缩术，II型适用于人工腱索移植术，III型建议采用瓣膜置换术[6]。本研究对本院120例行二尖瓣成形术的二尖瓣关闭不全患者资料进行分析，结果发现本组术后3个月时LVEDD与LVESD均低于术前（P ＜0.05），LVEF高于术前（P ＜0.05）。可见，退行性二尖瓣关闭不全行二尖瓣成形术可以有效改善患者的心功能，这与部分研究结果相符[7-8]。同时，采用二尖瓣成形术治疗退行性二尖瓣关闭不全中应注意：①操作者应掌握多项技术，特别是人工腱索移植技术；② 后叶成形便于掌握，可通过三角切除、矩形切除与Sliding技术保证手术成功率；③对于年轻患者应尽量留存其心包膜，预防二次手术风险；④ 注重心肌保护，特别是心内排气，以免出现小气栓而诱发心脏骤停、心室扩张等并发症。

总之，二尖瓣成形术在退行性二尖瓣关闭不全患者中具有满意的应用效果，适于临床推广。