瑞芬太尼联合芬太尼麻醉诱导对老年患者气管插管应激反应的研究

顾海军，蒋金娣

(南京医科大学第一附属医院麻醉科，江苏 南京 210029)

全麻气管插管过程中常出现血流动力学变化，剧烈的血流动力学变化对老年手术患者不利。麻醉诱导过程中复合使用阿片类药物，可改善气管插管的应激反应[1]。目前，临床上多单独应用芬太尼或瑞芬太尼来减少气管插管反应，作用有限且随着药物剂量的增加，副作用也随之增加。本研究采用随机双盲的方法，比较了单独使用芬太尼、瑞芬太尼及瑞芬太尼联合芬太尼对老年患者心血管系统的影响，以期更好地指导临床用药。现将分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会批准,与患者和家属签署知情同意书。临床资料选择我院2016年6月至2018年2月期间，45例行择期全麻手术的老年患者，ASAⅠ～Ⅲ级。男29例，女16例；年龄65～84岁(平均74.67±4.47岁)；身高(163.23±5.99)cm，体重(61.25±12.82)kg。所有患者术前心肺、肝肾功能均无明显异常，无高血压史，无用镇静、镇痛药物史。对于预估有困难气道可能的患者，本研究予以排除。

1.2 麻醉方法

将45例病例随机分为芬太尼组(F)、瑞芬太尼复合芬太尼组(RF)、瑞芬太尼(R)3组，每组各15例。均行全凭静脉麻醉气管插管。所有患者常规禁食，手术日晨均无术前用药，入室后常规开放外周静脉，麻醉前输注复方氯化钠注射液5 mL/kg。连接GE Kuortaneenkatu 2麻醉监护仪，监测患者心电图(ECG)、心率(HR)、血压(BP)、血氧饱和度(SpO2)。麻醉诱导前吸纯氧3 min后，依次静注咪达唑仑0.05 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，患者丧失意识后，静注苯磺顺阿曲库铵0.15 mg/kg。气管插管前3 min，F组静推芬太尼4 μg/kg；R组静推瑞芬太尼3.3 μg/kg；RF组静推芬太尼2 μg/kg+瑞芬太尼1.6 μg/kg。为保证实验可靠，采用随机双盲法，3组所有阿片类药物均稀释成同等量的10 mL药液，且所有阿片类药物均在90 s内注射完毕。所有气管插管操作均由同一名麻醉医师一次气管插管操作完成。如果诱导过程中出现意外的面罩通气困难，或发生插管困难，一次气管插管不能成功者，随即在研究中排除该病例。插管成功后连接麻醉机，机械通气控制呼吸。丙泊酚每小时3～4 mg/kg静脉泵入维持，5 min后开始泵注瑞芬太尼和苯磺顺阿曲库铵维持麻醉。

1.3 观察指标

观察并记录各组患者在以下5个时间点的SBP、DBP、MAP、HR指标：麻醉诱导前(TO)、气管插管前即刻(T1)、气管插管后1 min(T2)、插管后3 min(T3)和插管后5 min(T4)。记录在此期间内可能发生的低血压(SBP<90 mmHg)、心动过缓(HR<45次/分钟)。如果发生呛咳、肌僵等并发症也予以记录。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 一般情况

3组病人的年龄、性别、身高和体重指标无显著性差异(P>0.05)，见表1。

表1 患者一般资料

2.2 不良反应

R组在T1时间点1例患者记录到HR<45次/分钟，需要静推阿托品提高心率。R组有1例在T1时间点出现SBP<90 mmHg，通过静推麻黄碱纠正，F组发生1例呛咳反应，3组间比较差异无统计学意义，结果见表2。

表2 3组患者麻醉诱导期间不良反应比较(%)

2.3 血流动力学指标

在以下这些时间点，出现了有统计学差异(P<0.05)的变化。F组在T2、T3和T4时间点，HR数值较RF组和R组明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)；R组在T1和T2时间点，HR数值明显较F组和RF组慢，差异有统计学意义(P<0.05)。其他时间点3组比较无统计学差异。比较SBP、DBP、MAP指标，RF组在T2、T3和T4时间点明显低于F组和R组，差异有统计学意义(P<0.05)。其他时间点3组比较无统计学差异，结果见表3。

表3 不同组间各时间点血流动力学指标的比较

注：与R、RF组比较：aP<0.05；与F、R组比较：bP<0.05；与F、RF组比较：cP<0.05

3 讨 论

以往的研究已证实，相比于丙泊酚，麻醉诱导时使用依托咪酯，对于老年患者的血流动力学影响轻微，发生低血压、心动过缓等循环抑制的风险较低，老年患者麻醉诱导时选用0.3 mg/kg的剂量即可获得满意的麻醉效果[2-3]，本研究中亦采用该剂量进行麻醉诱导。

全麻插管过程中，严重的应激反应会引发显著的血液动力学及儿茶酚胺、皮质醇分泌增多，对老年手术患者不利。临床常用的小剂量芬太尼或瑞芬太尼，抑制气管插管应激反应的作用有限，而在两者联合使用方面的研究尚不多[4]，本研究就此展开探讨。

芬太尼静脉注射1 min即起效，3～5 min达到血药浓度高峰。芬太尼静脉注射成人剂量为中等手术2～4 μg/kg。本研究选择了4 μg/kg作为芬太尼组的诱导剂量，在气管插管前3 min就开始缓慢静注。结果显示HR在T2、T3和T4时间点仍明显高于RF组和R组，提示4 μg/kg的芬太尼剂量仍不足以抑制插管应激反应。研究表明如果单纯加大芬太尼剂量，大剂量静注可能会出现颈、胸、腹壁肌强直，心率减慢，血压下降等不良反应[5]。另外据文献报导芬太尼注射引起的呛咳与注射的剂量和速度相关[6]，本研究中尽管将4 μg/kg的芬太尼缓慢推注的时间控制在90 s内完成，但仍有1例病例发生呛咳反应，提示该组单纯使用的芬太尼剂量可能偏大。

瑞芬太尼为芬太尼类μ型阿片受体激动剂，是超短效阿片受体激动剂。静脉注射起效迅速，1 min即可达有效浓度，分布容积小、作用时间短，持续时间仅5～10 min。研究表明瑞芬太尼除了具有激活中枢或外周迷走神经，产生与其他阿片类药物类似的血压降低机制外，随着剂量的增大，还可能具有直接的负性变时效应和直接舒张动脉血管作用，导致其产生的心率减慢和血压降低效应明显强于芬太尼[7-9]。因为芬太尼与瑞芬太尼的镇痛效能比约为1∶1.2，即瑞芬太尼3.3 μg/kg等价于芬太尼4 μg/kg，因此我们将瑞芬太尼组的药物剂量设定为3.3 μg/kg。在T1和T2时间点R组HR指标明显比F组和RF组减慢，具有统计学意义(P<0.05)，有1例在诱导过程中出现了需要阿托品纠正的严重心率过缓(HR<45次/分钟)，有1例在T1时间点出现SBP<90 mmHg，需要用麻黄碱提升血压。而联合使用较小剂量瑞芬太尼的RF组，没有发生类似R组的明显的心率减慢和血压下降现象，这可能与R组单纯使用较大剂量的瑞芬太尼导致的剂量依赖性的循环抑制效应有关，这与以往的研究结果类似[10-11]。

考虑到上述两组研究中，单独用药的药物剂量都可能偏大，RF组选择了芬太尼和瑞芬太尼联合用药，关于联合用药剂量的确定，我们使用芬太尼和瑞芬太尼的单药的各一半剂量，即芬太尼2 μg/kg，瑞芬太尼1.6 μg/kg，以保证该组的镇痛效能与其他两组相同。研究结果表明，RF组T2、T3和T4时间点的血流动力学指标明显低于F组和R组，提示联合用药麻醉诱导抑制插管应激反应的效果优于单纯使用芬太尼或是瑞芬太尼。芬太尼使用量的降低避免了可能发生的呛咳等不良反应，瑞芬太尼使用剂量的减少，避免了可能发生的剂量依赖性的循环抑制。本研究表明联合用药对老年手术患者有利。

总之，麻醉诱导过程中复合使用2 μg/kg的芬太尼和1.6 μg/kg的瑞芬太尼，不但避免了单一用药可能带来的不良反应，而且能明显抑制老年病人气管插管导致的应激反应，有效地稳定了老年手术病人的血流动力学变化，在临床使用中具有更大的安全性，值得临床推广。