食管狭窄扩张穿孔1例并文献复习

石保平 傅燕 李俊 李新华 刘国彬 路明亮 胡宜涛 杨娟

作者单位：650101 云南昆明，昆明医科大学第二附属医院消化科内镜室

患者男，20岁，因“吞咽困难3月余，再发加重1周”入院。患者于3月前误吞服不明液体后出现进行性吞咽困难，偶伴心悸、出汗、乏力，曾先后于多家医院就诊，诊断为：食道化学性损伤后狭窄，行球囊扩张术后上述症状有所缓解。近1周来因吞咽困难再发加重至我院就诊。入院后查体：心肺腹等查体未见明显异常。上消化道造影提示食管中上段及下段狭窄，符合腐蚀性食道炎改变，见图1。患者病程中在我院于2017年2月9日、14日、21日分别行第1～3次内镜直视及X线透视下放置导丝，沙氏探条扩张，从9mm扩大到11mm，在X线下松导丝后拔出，再次进镜能通过狭窄处进入胃腔并检查无穿孔。术后患者无特殊不适，并经禁食、抑酸、护胃治疗后进食较前明显改善。于2017年2月27日行第四次探条扩张依然在内镜直视下放置导丝，用纱氏探条进行扩张从9mm扩张到11mm，共两次，扩张顺利。随后内镜检查见距门齿25cm狭窄处黏膜撕裂，胃镜能通过，距门齿33～35cm狭窄处少许撕裂伤，胃镜通过欠佳，再次退镜至距门齿25cm处撕裂面较深，见图2。患者无胸痛、呼吸困难等症状，为防止冲洗后液体进入纵隔，引起严重感染等并发症，立即行急诊胸部CT检查，结果示：中后纵隔于食管周围见气体影，食管中下段管壁增厚，见图3。立即行内镜下经导丝留置胃管，并转入胸外科予以禁食、抑酸、补液、营养、抗感染等保守治疗。于2017年3月2日行胸部CT复查示：食管周围气体影减少、管腔狭窄减轻，继续行保守治疗。2017年3月6日行胸部CT检查示：食管内见管状影，食管中下段管壁增厚，见图4；次日行上消化道造影（碘水）示：食管中上段及下段变窄，管壁僵硬，造影剂通过稍缓慢，未见明显造影剂外漏征像，见图5。嘱其进食流质，予以出院。2018年7月9日随访患者进食正常，无明显吞咽困难。

图1 上消化道造影（右前斜位）

图2 内镜检查

图3 急诊CT

图4 胸部CT

图5 上消化道造影

讨论 食管狭窄为临床常见病，可分为食管良性狭窄和恶性狭窄，内镜下探条扩张、球囊扩张及食管支架植入术为良性食管狭窄的常用治疗方案[1]。Ghobrial[2]报道内镜下扩张联合注射丝裂霉素治疗良性难治性食管狭窄效果优于单纯性扩张。Szapáry等[3]报道食管内注射类固醇物质（曲安奈德）可增加良性难治性食管狭窄内镜下扩张的时间。值得一提的是恶性食管狭窄很少扩张，不仅效果短暂而且撕裂的风险相当高，一般用于食管癌姑息性治疗[4]。本例患者是采用间歇、多次、由细到粗、循序渐进、力度均匀，每次操作均按照食管狭窄探条扩张的方法严格进行，但最终仍出现严重并发症，造成医源性食管穿孔。该并发症常见于食管扩张、静脉曲张注射硬化剂、内镜检查、异物取出、各种导管放置不当及手术治疗后[5]。Pasha等[1]报道食管狭窄扩张穿孔总体风险为1%，且医源性食管穿孔患者的死亡率高达10%～40%[6]。食管穿孔的病因、部位、早期诊断和有效的治疗是决定预后最重要的因素，未经及时处理的食管穿孔有较高的死亡率，常死于纵隔炎、纵隔脓肿及败血症[7]。食管狭窄扩张后一旦发现胸或颈部皮下气肿、捻发感等体征，应立即行胸腹部透视、碘水造影或CT检查。穿孔较小者，可行内镜下支架放置和金属钛夹夹闭，多在禁食、补液、抗感染、肠外营养等方式治疗后可愈合，较大者应立即行外科手术治疗[8]。并可通过记录患者年龄、心率、呼吸频率、白细胞数、胸部CT结果等评价病情严重程度[9]。本例患者出现穿孔并发症可能为探条扩张时患者频发恶心，加之膈肌收缩，使末端食管内压力急剧增高而引起食管狭窄处的黏膜撕裂。Atkinson等[10]报道当胃内压急剧升高同时阻塞食管时，可以引起贲门撕裂。

总之，食管狭窄扩张后应密切观察病情变化，意识是关键，只有早期诊断、及时有效的治疗才能降低死亡的风险。