多模式预防性镇痛对剖宫产术后产妇早期宫缩性疼痛护理的影响
2018-11-05鲁汉杰张穗杨丽李小亮黄蓉
鲁汉杰，张穗，杨丽，李小亮，黄蓉
(解放军武汉总医院 麻醉科，湖北 武汉 430070)
随着全国“二胎”政策全面放开，生育率大大提升。调查[1-2]显示，近10年我国的剖宫产率呈逐年上升趋势，10.9%的产妇在产后48 h内出现严重的急性疼痛，严重影响其剖宫产术后康复。剖宫产术后早期疼痛主要是切口痛和子宫收缩性疼痛(简称宫缩痛)，其中强烈的宫缩痛使得产妇疼痛难忍，加之很多产妇未经历产程进展，直接进入手术状态，术后这种急性宫缩疼痛更为敏感；可引起产妇心率过快、烦躁等，从而延迟母婴亲密接触的早期哺乳时间，影响围术期产妇康复质量。若急性疼痛控制不佳，可能会转变为慢性疼痛及产后抑郁。剖宫产术后使用硬膜外自控镇性疼痛(patient controlled epidural analgesia，PCEA)能有效减轻产妇术后急性疼痛，降低术后应激刺激，提高产妇舒适感。但仍存在产妇对宫缩痛的认识不足、宫缩痛的观察和评估不足、镇痛管理方法欠佳等现象，使得剖宫产术后宫缩痛镇痛效果不理想，继而影响围术期疼痛管理的护理质量。预防性镇痛是指在有害刺激发生前阻止外周损伤冲动向中枢传递及传导[3]。多模式预防性镇痛是采用多种方法、多种给药途径、多种药物等从术前、术中、术后降低疼痛强度，增加患者舒适感。本研究采用多模式预防性镇痛对剖宫产术后产妇早期宫缩性疼痛进行干预，效果明显，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 2017年3-5月，便利抽样法选取某三级甲等综合性医院择产科行剖宫产术的100例产妇为研究对象。纳入标准：术后患者使用PCEA；单胎足月；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ-Ⅱ级；年龄20～40岁；产次为1～2次，未经历过产程进展；具有言语交流能力；术前术后无并发症与合并症。排除标准：无严重产科疾病和术后并发症的患者、精神障碍者。两组产妇均签署知情同意书，本研究通过医院伦理委员会批准。采用电脑随机数字法将所有产妇分为对照组和观察组，各50例。两组产妇的年龄、体重、孕周、手术部位等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。
表1 两组研究对象一般资料比较(n)
1.2 方法
1.2.1 对照组 采取常规疼痛干预护理，包括向患者解释PCEA的使用原理、方法、疼痛评估方法、寻求帮助渠道等，术后镇痛随访由疼痛护士3次/d，控制目标为“3个3”标准指患者疼痛评分<3分，24 h疼痛频率<3次，24 h内需要止痛解救药物<3次，3个指标同时满足则判断疼痛干预有效[4]。视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)[5]<3分，深呼吸及分散注意力，3分
1.2.2 观察组 在常规疼痛干预基础上，采用多模式预防性镇痛对围术期的疼痛进行干预。术中由麻醉医生根据手术类型、大小、时间等应用麻醉药物进行镇痛、镇静干预；术前、术后疼痛干预方案如下。
1.2.2.1 组建急性疼痛服务(acute pain service，APS)团队 其目的是最大限度地缓解疼痛,最小的副作用、加快产妇术后康复、提高其生活质量。以疼痛门诊副主任医师为组长、专职处理疼痛的麻醉科医生2名、疼痛护士10名、临床各科护士及外科医生若干名。建立以麻醉医师督导、疼痛护士为主、多学科协作的急性疼痛管理体系。APS团队对疼痛组员进行岗前培训包括疼痛基础知识、镇痛药物、PCAE泵、患者疼痛相关的健康教育、随访镇痛管理和不良事件处理，多学科沟通协作等系统培训、模拟练习，考试合格后上岗。各成员的职责具体如下：(1)组长。每日收集各主麻医师微信汇报患者信息及镇痛需求，下达镇痛医嘱，如配方、参数等，每日晨疼痛查房，观察镇痛效果、调整镇痛方案、处理不良事件。与外科医生和护士沟通，提高镇痛质量。每月资料汇总，数据统计，总结并持续质量改进。负责疼痛培训和科室疼痛规划策略。(2)专职疼痛医生。每日2次疼痛查房(9：00和15:00)，观察镇痛效果、调整镇痛方案、处理不良事件等并向上级汇报。(3)疼痛护士。每日3次疼痛查房(9：00、15:00、20:00)，主要参与疼痛的静息和动态评估、执行药物和非药物镇痛方案及效果、健康教育、PCA泵管理和管路维护、不良反应汇报处理等随访和记录，并向病房护士交接。(4)多学科团队协作。临床各科护士和医生参查房，共同探讨，做好镇痛一线沟通，重视宫缩痛的疼痛管理，功能锻炼，提高患者的镇痛质量。
1.2.2.2 术前进行宫缩痛镇痛宣教 使用PCEA泵前向产妇和家属重点宣教引起宫缩痛的原因、时间、部位、持续状态、危害等以提高产妇的痛阈，并对宫缩性疼痛强度进行评估，改变产妇“宫缩痛要自行忍受，无法避免”的错误观念。
1.2.2.3 关腹时空白期镇痛衔接 手术即将结束，关腹时麻醉药物停止使用，在椎管内局麻药作用消退之前，由麻醉医师给予硬膜外2%利多卡因试验剂量3～5 ml，其目的是检查硬膜外导管是否在硬膜外腔，观察10～15 min，确定硬膜外导管在硬膜外腔后连接PCEA泵，同时给予负荷量4 ml,使术中麻醉与PCEA的药物良好衔接。
1.2.2.4 宫缩痛超前评估 产后宫缩痛是指在产褥期早期因子宫收缩复旧而引起下腹部阵发性剧烈疼痛，主要发生在产后1～2 d。临床上引起宫缩痛的常见原因为：(1)静脉滴注缩宫素所致宫缩痛。剖宫产术后回病房常规静脉滴注缩宫素，以促进产妇子宫收缩复旧，减少产后阴道出血量。(2)按压性宫缩痛。剖宫产术后需触摸子宫高度、质地及观察阴道出血量以检查子宫收缩状态，可预防产后大出血。按压过程中，会引起产妇的剧烈疼痛。(3)哺乳性宫缩痛。乳汁是新生儿天然营养食物，尽早哺乳可促进乳汁分泌及子宫收缩，产生疼痛，新生儿吸允时间越长，疼痛越敏感，表现为推开新生儿，甚至拒绝哺乳，严重影响泌乳情况。(4)其他。产妇的焦虑、活动、睡眠不足等也可引起宫缩痛。超前评估是在诱发患者剧痛(中枢敏化)的操作前进行疼痛评估[6]。根据麻醉药物消退时间、静滴缩宫素和按压子宫的时间规律等进行超前评估，产妇主诉疼痛时可增加疼痛评估的频率。
1.2.2.5 多模式重叠效应药物管理 手术完毕后麻醉药物维持以及PCEA泵的使用，使产妇术后3～4 h疼痛控制在VAS<3分。术后切口痛是由于炎症因子刺激切口部位的游离神经末梢产生动作电位传入中枢，产生持久针刺样疼痛感觉[7]。PCEA泵控制静息性切口痛效果明显，而术后宫缩痛引起爆发性牵涉内脏疼痛，药物控制疼痛效果不甚满意。通常医嘱给予非甾体类抗炎药物(如双氯芬酸钠栓剂)进行多模式镇痛，增加镇痛效果。
1.2.2.6 医源爆发性宫缩痛的预防镇痛 剖宫产术后随着麻醉作用逐渐消退，产妇的四肢肌力逐渐恢复知觉，活动，疼痛敏感。术后静滴宫缩痛及按压子宫等，易造成医源爆发性宫缩痛，此时子宫呈强直痉挛状态，产妇主诉腹部疼痛难以忍受，呈持续性，表现为痛苦面容、哭泣、四肢僵硬，全身出汗、腹部触痛等。术后宫缩痛易引起产妇心率加快、血压升高、代谢增加甚至烦躁、焦虑，严重影响产妇产后恢复及哺乳[7]。因此需重点评估产妇对宫缩痛敏感程度，进行预防性镇痛。如指导产妇可增加按压PCEA泵的次数，尤其在静滴缩宫素和按压子宫前5～10 min时按压，疼痛强度增加可再追加按压一次，观察镇痛效果。当宫缩痛VAS>5分时，表示镇痛不佳，汇报麻醉医生调整镇痛方案，同时遵医嘱给予双氯芬酸钠200 mg肛塞，常应用于爆发性宫缩痛的镇痛，纳肛后再评估及观察镇痛效果,直至VAS<3分后，恢复正常评估。
1.3 镇痛设备装置连接和设置 两组产妇术后保留硬膜外导管，麻醉平面降至T6后连接PCEA泵，配方为舒芬太尼100 μg+2%甲哌卡因0.8 g+生理盐水稀释至200 ml，背景剂量4 ml/h,单次按压剂量2 ml/次,锁定时间10 min,镇痛时间为48 h左右。
1.4 观察指标 (1)疼痛程度。采用VAS进行疼痛的评估，以数字0～10分对应的疼痛强度进行评估，0分为无痛，10分为无法忍受的剧痛，<3分为良好，>5分为差。评估各组患者术后6、12、24、36、48 h的疼痛程度。(2)镇痛术后的不良反应。术后PCEA泵使用48 h内的不良反应，包括恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、四肢麻木等情况。(3)康复情况。术后首次下床时间、子宫复旧脐下的高度(术后24 h和48 h)及恶露量(记录更换卫生棉次数、出血量)、哺乳时间(术后48 h内哺乳总时间=每次哺乳时间×次数)。(4)产妇满意度。采用0～10评分法自评对术后疼痛控制的满意度，0分表示非常不满意，10分表示十分满意[8]。
2 结果
2.1 两组产妇术后不同时间点的疼痛评分比较 在术后6、12、24 h的疼痛程度，观察组的VAS评分明显低于对照组(P<0.05)，见表2。
表2 两组产妇术后不同时点VAS评分比较分)
2.2 产妇镇痛方案调整及使用PCEA泵后不良反应情况 观察组使用PCEA泵后的不良反应如恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、四肢麻木等低于对照组差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。
表3 两组产妇镇痛方案调整情况及使用PCEA泵后的不良反应比较[n(%)]
2.3 两组产妇康复情况及护理满意度比较 两组产妇术后哺乳时间、子宫高度比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。观察组产妇术后恶露量、首次下床时间、护理满意度均优于对照组(均P<0.05)，见表4。
表4 两组产妇康复情况及护理满意度比较
3 讨论
3.1 多模式预防性镇痛能快速准确地干预疼痛，使剖宫产术后早期疼痛控制在“预警线” 剖宫产术后产妇疼痛感觉随着麻醉药逐渐消退而敏感，剧烈的疼痛表现血压升高、心率增快，焦虑、烦躁不安，严重影响产妇康复和生活质量。剖宫产术后急性疼痛常发生在术后24～48 h，主要表现在切口痛和宫缩痛，而术后3 d常规给予静脉滴注缩宫素、按压子宫促进子宫收缩复旧，此时子宫强烈地收缩，产妇常常主诉下腹部疼痛无法忍受。子宫受交感和副交感神经支配，子宫体的交感运动神经纤维来自脊髓胸段T5-10,腰麻或硬膜外麻醉能有效阻止神经末梢的动作电位传入中枢，却不能明显有效地减轻术后宫缩痛[6]。本研究中显示对照组术后6 h、12 h、24 h的宫缩痛VAS明显高于观察组 (P<0.05)、镇痛干预频率和镇痛方案明显高于对照组(74.0% vs 38.0%，P<0.05)、观察组宫缩痛自控镇痛依从度明显低于对照组(82.0% vs 48.0%，P<0.05)，差异有统计学意义。术后疼痛得不到及时有效的干预，不能通过非药物途径得以缓解，势必增加镇痛药物的使用频率，更不利于产妇的产后康复[9]。术后使用PCEA泵能有效减轻产妇术后早期的切口疼痛，但对强直性的子宫收缩痛无法达到预期的结果，因此产妇即将发生宫缩痛时进行快速准确性超前疼痛评估，实行宣教，向产妇讲解宫缩痛产生原因、部位等提高对疼痛的耐受力；在静滴缩宫素或按压子宫等之前按压PCEA泵按钮，进行多模式预防镇痛，将宫缩痛控制在萌芽状态，能提高疼痛干预的有效性，增加产妇的舒适度。
3.2 多模式预防性镇痛有利于提高剖宫产术后早期疼痛护理质量 剖宫产术后提高产妇围产期生活质量是医护人员关注的重点。优质的术后疼痛管理体现在患者术后能够参与功能锻炼，或能够维持术前的活动水平[10]。控制产妇术后急性疼痛可预防发生慢性疼痛[11]。多模式预防性镇痛是疼痛管理的新理念，其目的是采用多种药物，多种方法复合镇痛从术前、术后空白期、术后回病房后改善围术期疼痛管理。剖宫产术后早期的宫缩痛属于急性疼痛，APS团队多学科通力协作，共同关注术后宫缩痛。专职的疼痛护士根据宫缩痛发生规律进行超前评估，评估时机改进，向产妇进行宣教宫缩痛相关知识和发生前非药物干预，进而降低对宫缩痛的中枢敏化。观察组调整镇痛方案后的宫缩痛的强度明显低于对照组，观察组使用PCEA泵后的不良反应发生率均低于对照组，同时产妇的满意度明显提高，差异均有统计学意义(均P<0.05)。空白期镇痛衔接和PCEA的药效联合保持长时间的镇痛峰值，多模式预防镇痛将医源性的爆发宫缩痛疼痛控制在VAS<3分，可增加患者的舒适感，减少不良反应，提高剖宫产术后早期疼痛控制的质量。
3.3 多模式预防性镇痛有利于加快剖宫产术后产妇康复 剖宫产是解决难产、产科严重并发症有效分娩方式，显著降低了孕产妇及围产儿病死率，具有积极临床意义[12]。但是术后疼痛可增加产妇焦虑，延迟下床活动时间，甚至拒接哺乳，严重影响产妇的康复质量。加快康复速度，主要通过多学科的有效护理措施配合实现快速康复的目的[13]。APS团队通过多学科规范镇痛管理，降低宫缩痛的强度。术前宫缩痛的健康宣教，消除产妇康复顾虑，正确使用PCEA泵，翻身、下床活动、哺乳时提前追加一次，降低活动性疼痛的强度，同时病房护士给予康复锻炼健康宣教、尽早母婴接触和指导哺乳方法，继而促进产妇围术期生活质量。本研究中，观察组产妇康复质量如首次下床时间、子宫复旧脐下的高度及恶露量、哺乳时间明显优于对照组。因此，多模式预防性镇痛降低剖宫产术后早期宫缩痛效果明显，能够促进产妇术后康复、子宫复旧和哺乳时间。
疼痛是是一种主观感受，而且是令人不愉快的一种情绪感受，客观上没有准确评价标准。剖宫产术后疼痛由多种原因引起，主要是切口疼痛和宫缩痛，医护人员应重视产妇术后的宫缩痛，可采取多模式预防性镇痛，有效缓解产妇的疼痛，提高疼痛管理质量。
