中西医结合治疗风痰阻络型脑卒中咽期吞咽障碍40例临床观察

江苏省常州市德安医院康复中心，江苏 常州 213000

脑卒中是一种高发病率、高致残率、高复发率的疾病，其正以每年7.8%的速度上升，并发症多且棘手，吞咽障碍是脑卒中常见并发症之一，大约22%～65%的脑卒中患者会出现吞咽障碍[1]。吞咽障碍增加了脑卒中患者误吸的危险性，并可进一步造成肺部感染，进而引起脱水和营养不良等一系列并发症，对脑卒中患者的功能康复和预后有着严重的负作用。脑卒中合并吞咽障碍者较无吞咽障碍者病死率明显升高，住院时间相对延长[2]。鼻饲管进食、胃部造瘘虽然可以暂时解决患者的饮食摄入，但给患者带来很多不便和痛苦，患者耐受性较差，且易导致营养不良[3]。脑卒中后吞咽障碍大多发生在口咽期，咽期吞咽障碍在脑卒中吞咽障碍中较常见，主要表现为反复呛咳、重复吞咽、进食时间延长、构音障碍等异常表现[4]。咽期吞咽障碍容易造成咽喉提升不佳，从而导致呛咳与误吸，甚至死亡，对患者的预后造成很大的不良影响[5]。因此，解决脑卒中后咽期吞咽障碍是一个重要且急迫的问题。本研究采用中西医结合治疗，运用真方白丸子汤加减联合球囊扩张术治疗风痰阻络型脑卒中咽期吞咽障碍疗效满意，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 临床资料来源于2017年1月至2018年4月在我院康复中心住院治疗的脑卒中后咽期吞咽障碍患者80例，按随机数字表法将患者随机分为对照组和治疗组各40例。两组患者均签订知情同意书，遵照赫尔辛基宣言及“涉及人的生物医学研究伦理审查办法(试行)”[6]。两组患者在治疗前性别、年龄、病程情况等一般资料方面比较无统计学差异(P>0.05),具有可比性。具体见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 脑卒中诊断标准参照1995年第四次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》[7]诊断标准：经头颅CT或MRI检查确诊为脑卒中者，其中包括血栓性脑梗塞、栓塞性脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血、未分型脑卒中五种类型。咽期吞咽障碍诊断采用洼田饮水实验检查和数字化吞咽造影测定。

1.2.2 中医诊断标准 根据《中医病证诊断疗效标准》[8]属中风中经络-风痰阻络型：半身不遂，口眼歪斜，舌强言蹇，肢体麻木或手足拘急，头晕目眩，舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。

1.3 纳入标准 ①年龄18～85岁；②病程≤2个月；③符合以上西医诊断标准和中医诊断标准，脑卒中为首发；④生命体征平稳，能配合实验顺利完成；⑤经本院医学伦理委员会同意，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①脑卒中后遗留严重认知障碍或失语，不能配合实验完成者；②合并严重心、肺、肾等系统疾患，生命体征不平稳者；③真性延髓麻痹者；④依从性不高，不能配合完成实验者。

1.5 治疗方法 两组患者均在常规脑血管病一般治疗(药物包含：拜阿司匹林100 mg×30片/盒，拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078，用法：每晚100 mg口服；硫酸氢氯吡格雷片25 mg×20片/盒，深圳信立泰药业有限公司，国药准字H20000542，用法：每晚75 mg口服；阿托伐他汀钙片20 mg×7片/盒，辉瑞制药有限公司，国药准字H20051408，用法：每晚20 mg口服；尼莫地平30 mg×20片/盒，拜耳医药保健有限公司，国药准字J20140105，用法：每日一次30 mg口服)，药物根据患者个体情况决定治疗方案。两组患者均常规口咽部康复治疗基础上(咽部冰刺激、摄食训练、口颜面部及头颈部肌肉训练、门德尔松吞咽手法等)进行。

对照组：选取14号乳胶导尿管内使球囊充盈，将导尿管经鼻孔插入食道中，将注射器与导尿管相连接，向导尿管球囊内注入生理盐水，使球囊扩张，将导尿管缓慢向外拉出，直到有卡住感觉或拉不动时，提示失迟缓的环咽肌下缘所处位置即在此处，将导尿管从咽腔插入食道中，重复上述操作4～5遍，自下而上的缓慢移动球囊，通过狭窄的环咽肌，充分扩张环咽肌，降低肌张力。每日1次，每周5 d，30 d为1疗程。常规口咽部康复治疗： ①咽部冰刺激治疗：冰棉棒轻轻刺激软腭、软腭弓、咽后壁和舌根部，嘱患者做吞咽动作，左右交替，每天进行10次冰棉棒刺激。②摄食训练：根据患者饮食习惯和自身情况，个体化设计治疗性饮食，吞咽食物由易到难，食物从米糊、菜泥等半糊状逐步过渡到固体食物，以一口量为原则，选择合适的进食体位、进食餐具和进食方式[9]。③口颜面部及头颈部肌肉训练：训练前嘱患者先做空吞咽及屏气动作。通过口颜面部及头颈部各方向的运动来提高咽部肌力及咽部肌肉群的协调能力，针对性的对咽部进行吞咽训练提高患者的吞咽能力，1次/d，时间强度根据患者耐受度逐渐增加，循序渐进，避免过快过猛。

治疗组： 球囊扩张术治疗及常规康复治疗方案同对照组。中药汤剂：真方白丸子汤加减(半夏15 g，胆南星10 g，白术15 g，天麻20 g，钩藤20 g，当归15 g，丹参30 g，地龙10 g，全蝎5 g，鸡血藤30 g，桔梗10 g，郁金10 g，石菖蒲15 g，木香10 g，枳壳10 g，甘草6 g)水煎400 mL，1剂/d，早晚分服，疗程30 d。

1.6 观察指标

1.6.1 洼田饮水实验[10]患者喝下30 mL温开水，观察所需时间及呛咳情况；结果可分为5种情况：①一次喝完，无呛咳，按计时又分为a:5s之内喝完；b:5s以上喝完；②2次以上喝完，无呛咳；③一次喝完，有呛咳；④2次以上喝完，有呛咳；⑤常常呛咳，不能将水喝完。吞咽功能判断:①正常：在5s内喝完，分级在Ⅰ级；②可疑：饮水时间超过5s以上，分级在Ⅰ～Ⅱ级；③异常：分级在Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级。

1.6.2 VFSS法检查[11]吞咽X线荧光透视检查：患者吞下5 mL泛影匍胺与食物调制成稀流质、浓流质、糊状、固体4种质地食物，X线摄影，评估患者吞咽情况；放射科医师对口腔期(包括准备期及口腔期)的食团运送情况、咽期咽喉部食物残留及误咽情况评分，分别为口腔期总分0～3分，咽期总分0～3分，误咽总分0～4分，分数越高，表明吞咽功能越好。

1.7 疗效标准[12]依据患者洼田饮水实验和饮水情况制定，痊愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定1级；显效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定2级；好转：吞咽障碍稍有改善，饮水试验评定3级；无效：吞咽障碍改善不明显，饮水试验评定3级以上。

1.8 统计学方法 采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数加减标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 洼田饮水实验与VFSS评分比较 治疗后两组患者洼田饮水实验评分均较治疗前降低，两组VFSS评分均较治疗前升高，治疗前两组洼田饮水实验评分和VFSS评分对照组与治疗组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后洼田饮水实验评分对照组高于治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后VFSS评分对照组低于治疗组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2和表3。

表2 两组治疗前后洼田饮水实验评分比较(分，x±s)

注：与同组治疗前比较，*P<0.05，与对照组治疗后比较，#P<0.05

表3 两组治疗前后VFSS评分比较 (分，x±s)

注：与同组治疗前比较，*P<0.05，与对照组比较#P<0.05。

2.2 两组临床疗效比较 两组患者治疗后，治疗组临床总有效率优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组临床疗效比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

3 讨论

中医将吞咽障碍归于“舌喑”、“喑哑”“、喑痱”等范畴，病因病机属肝肾阴虚、气血亏损，风、火、痰、气、瘀互结，阴阳失调，气血逆乱，上扰清窍，经脉不通，咽关舌窍郁闭而致。杜利民[13]发现风痰入络型为脑卒中后最常见证型，风邪占据了极其重要的地位。中医将中风分为中经络和中脏腑，中经络者病情较轻，一般无神志改变，预后较好。真方白丸子出自元代萨迁《瑞竹堂方》，为治疗中风病的专方，祛风化痰，温经通络之效优。本研究采用真方白丸子加减，方中半夏、胆南星、石菖蒲化痰开窍，熄风定惊；白术健脾燥湿；天麻、钩藤平肝熄风通络；当归补血活血，丹参活血祛瘀通络；全蝎性善走窜，活血通络之效显著；鸡血藤祛风活络；桔梗乃启咽圣药，郁金疏肝理气解郁，木香、枳壳行气化痰散结，调畅气机，引活血化瘀药上达以通利咽喉；甘草调和诸药；诸药合用，共奏燥湿化痰开窍、平肝熄风通络之效[13-15]。

拜阿司匹林是目前临床中应用最广泛的抗血小板聚集药物，它的药物作用机制主要是通过不可逆的抑制血小板环氧化酶，阻断血栓素A2的生成，从而达到进一步阻断血小板聚集途径的目的，阿司匹林治疗和预防脑卒中的主要作用是抗氧化、抗自由基、抗血栓，抑制前列腺素环氧合酶水平，阻碍血栓烷A2(TXA2)的凝聚作用，从而阻止血栓的形成；氯吡格雷是噻吩吡啶类衍生物，它的药物作用机制主要是通过选择性抑制二磷酸腺苷(ADP)与血小板受体结合，继发的ADP介导的糖蛋白GP111b/111a复合物的活化，达到抑制血小板聚集的作用[16-17]；阿托伐他汀钙片是汀类调控血脂药物，临床应用广泛，它可抑制羟甲基戊二酸甲酰辅酶A还原酶，抑制胆固醇合成，降低血清中低密度脂蛋白水平，从而发挥较好的调脂作用[18]。尼莫地平是二氢吡啶类钙离子拮抗剂，对脑血管具有良好的选择性，是一种亲水性的钙离子通道阻滞剂，脂溶性强，可降低细胞内钙离子浓度，有效抑制钙离子超载所导致的神经元细胞的坏死和凋亡，在神经元、脑血管、下丘脑、大脑皮质等特定区域，有众多的尼莫地平结合位点[19]。以上西药可以较好的提高脑卒中患者的临床治疗效果，有效预防脑卒中再发的可能性。

导尿管球囊扩张术是20世纪80年代中期发展起来的一种介入技术，其操作简单、损伤小。窦祖林教授等[20]将导尿管球囊扩张术率先用于治疗环咽肌失弛缓症患者，通过牵拉刺激脑干反射弧和大脑皮层控制系统，从而达到治疗吞咽障碍的作用。患者主动吞咽球囊，相关肌肉进行主动抗阻训练，增加咽部肌力水平；吞咽球囊产生的压力刺激环咽肌及食管上端的压力感受器，作为外周反馈信号直接传入脑干吞咽中枢的神经元，刺激脑干内运动神经核，诱发吞咽功能重组，从而达到改善咽期吞咽障碍的临床效果[21]。吞咽中枢具有双侧不对称性分布特点[22]，故非病灶侧大脑半球可起到一定代偿作用，因此吞咽障碍才能有改善及好转的可能，咽期的吞咽障碍尤为重要，临床实践表明，脑卒中后咽期吞咽障碍给予积极干预和治疗是十分必要的，不仅可以降低病死率，还可以明显改善患者的生存质量。

本研究采用中西医结合方式，球囊扩张术联合运用真方白丸子加减治疗风痰阻络型脑卒中咽期吞咽障碍疗效优，治疗后两组洼田饮水实验和VFSS评分均较治疗前改善，差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗后治疗组洼田饮水实验和VFSS评分均优于对照组，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)；治疗后对照组临床总有效率70.00%，治疗组临床总有效率90.00%，差异有统计学意义(P<0.05)。球囊扩张术目前主要用于脑卒中后环咽肌失迟缓症患者，适用范围较窄，本研究针对脑卒中咽期吞咽障碍患者中西医结合治疗，辨证论治，根据患者个体化施治，临床操作简单方便，患者易于接受，依从性较高，疗效显著，值得临床进一步推广。