红细胞分布宽度与冠状动脉疾病严重程度的相关性研究*

刘云云，孙超峰，王孟昌

西安交通大学第一附属医院(西安 710061)

主题词 冠状动脉疾病 红细胞指数 横断面研究 @Gensini积分

冠状动脉疾病是由于冠状动脉发生粥样硬化造成管腔狭窄或阻塞，或(和)冠状动脉痉挛，引起病变冠状动脉供血的相应心肌缺血、缺氧或坏死的疾病，一般冠状动脉狭窄程度≥50%，就能导致心肌供血不足，临床诊断为冠心病(CAD)。据《中国心血管病报告2017》，心血管病死亡占因疾病死亡构成 40% 以上，居首位，高于肿瘤及其他疾病，已成为威胁人类生命健康的一类重要疾病，已明确的主要危险因素包括年龄、高血压、肥胖、糖尿病、吸烟、血脂异常等；在临床工作中，冠脉造影是诊断冠状动脉疾病的金标准，通过冠脉造影可以明确患者冠脉病变程度，其严重程度直接关系到患者的诊疗、预后及生存质量，临床常用Gensini积分对冠脉病变的严重程度进行定量分析[1]，更准确地评估患者的冠脉病变程度。红细胞分布宽度(Red blood cell distribution width,RDW)是测定血液中红细胞体积大小是否具有均一性，观察其形态可变性和大小变异性的一个指标。RDW是临床最常规、快速、低廉、客观的检测指标，常作为贫血及其他血液疾病的诊断及鉴别诊断的主要指标[2]。近些年国内外研究显示，RDW还和肝肾功能不全、自身免疫性疾病、消化系统疾病、呼吸系统疾病、某些肿瘤、糖尿病、高血压、血栓性疾病、心律失常、冠状动脉疾病、心力衰竭等疾病有一定的相关性[3-9]，对疾病的发生、严重程度、病情进展及预后都有一定的预测和评估价值[10]。还有研究特别提出，RDW是机体炎症水平的标志，可作为独立危险因子，是预测冠状动脉疾病死亡风险的标志物[11]。

目前国内外有部分研究证实RDW和心血管疾病的发病率和死亡率独立相关，但是RDW与心血管严重程度的关系尚不清楚。为此，本研究旨在对RDW与冠状动脉疾病严重程度的相关性进行研究，以期为冠状动脉疾病诊疗过程中的病情研判及预后评估提供参考。

对象与方法

1 研究对象 采用横断面研究设计，纳入2015年7月至2017年2月，有心脏介入手术指征，并在西安交通大学第一附属医院行冠脉造影的患者。排除标准：曾经做过冠状动脉搭桥术或冠脉造影；有慢性疾病史，如慢性肝、肾、呼吸系统疾病、脑卒中、肿瘤等；冠脉造影记录及临床诊疗记录不完善的病例。

2 研究方法

2.1 冠脉造影检查。所有患者经股动脉穿刺做冠脉造影，冠脉造影结果由心内科专家进行报告，冠状动脉疾病的严重程度用Gensini积分进行判定。在此评分系统中，用冠状动脉狭窄程度评分乘以冠状动脉不同功能意义分支的权重得分，即得出Gensini积分。其中，冠状动脉狭窄程度：0分代表没有异常，1分代表狭窄程度≤25%，2分代表狭窄程度在26%～50%，4分代表狭窄程度在51%～75%，16分代表狭窄程度在76%～99%，32分代表冠状动脉完全堵塞；冠状动脉不同分支的权重：左主干5分，左前降支或者回旋支近段2.5分，左前降支中段1.5，左前降支远段1.0分，左回旋支中、远段1.0分，右冠状动脉1.0分，小分支0.5分。

2.2 高血压检查。血压>140/90 mmHg或者24 h动态血压>135/85 mmHg，血压以至少2次在非同日静息状态下每次连续测量3次的平均值为准，动态血压是使用动态血压监测仪器测定患者昼夜24 h内，每间隔15 min的血压值，取24 h血压平均值。

2.3 空腹血糖、血脂检查。血糖、血脂各指标清晨空腹采血，餐后2 h血糖是从第一口餐开始计时2 h后采血，所有生化指标由罗氏全自动生化分析仪测得。糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/L或者2 h餐后血糖≥11.0 mmol/L；血脂异常：总胆固醇≥5.2 mmol/L；甘油三酯≥1.7 mmol/L，低密度脂蛋白≥3.4 mmol/L；或高密度脂蛋白≤1 mmol/L。

2.4 血常规及其它检查。红细胞计数(RBC)、血细胞比容(Hct)、血红蛋白(HB)、红细胞分布宽度(RDW)由SYSMEX全自动血液分析仪检测获得；吸烟：既往总共吸烟超过100支或者最近每天吸烟的。

3 统计学方法 所有分析结果用SPSS 24.0统计学软件进，连续变量用均值±标准差描述，分类变量用百分比描述；连续变量组间比较采用t检验和方差分析统计，分类变量组间比较用卡方检验。比较非冠状动脉疾病组和冠状动脉疾病组各指标之间的差异，并将所有病例按照Gensini积分0～12.5、13～24.5、25～52.5和≥53分为四组[12]，统计各组之间RBC、Hct、HB、RDW、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、极低密度脂蛋白(VLDL)的差异有无统计学意义；用线性回归来评价冠状动脉疾病严重程度和年龄、性别、吸烟史、糖尿病、高血压、高血脂、心率、冠状动脉疾病家族史、收缩压、舒张压、TG、HDL、LDL、VLDL、RDW等之间的关系，P<0.05认为差异有统计学意义。

结 果

1 基本资料 本研究共纳入病例1326例，其中非冠状动脉疾病(Non-sCAD)353例，冠状动脉疾病组(sCAD)973例。sCAD组与Non-sCAD组在年龄、吸烟史、糖尿病、高血压、高血脂、CAD家族史方面的差异均有统计学意义,其RDW、Hct、Hb水平均高于Non-sCAD组，见表1。

2 Gensini积分与RDW及血脂指标差异 按照Gensini积分分成的四组，分别是0～12.5分组540例，13～24.5分组205例，25～52.5分组286例，≥53分组295例，经方差分析四组之间RDW、HDL的差异有统计学意义，见表2。

3 Gensini积分与RDW相关性分析 RDW诊断sCAD的ROC曲线下面积为0.596(95%CI 0.535～0.657)(图1)。经多元线性回归分析显示，RDW与Gensini积分之间存在正相关(β=0.818，95%CI 0.360～1.276，P<0.001)，随着Gensini积分的增加，RDW相应升高，见表3。表明RDW随着冠状动脉疾病严重程度的增加而升高。

图1 RDW诊断sCAD的ROC曲线

表3 基于Gensini评分的单因素和多因素线性回归分析

讨 论

1 RDW在冠状动脉疾病中升高可能的机制及原因 ①缺氧环境下，缺氧细胞内转录因子HIF-1(缺氧诱导因子)被激活，并与缺氧反应原件(HRE，是EPO基因的3侧序列)结合，调节转录，促进EPO的合成释放；EPO和分布于红系祖细胞BFU-E(红细胞爆裂型集落生成单位)和CFU-E(红细胞集落生成单位)表面的EPO受体结合，激活了JAK2/STAT5信号通路，刺激红系赠殖[13]，同时，EPO能导致覆盖髓窦表面的外膜细胞层减少，有助于网织红细胞通过内皮细胞移出，导致大量的网织红细胞从骨髓池进入循环池，引起RDW增宽。②动脉粥样硬化是一种慢性炎症，释放一系列白细胞介素、肿瘤坏死因子、血小板激活因子、NO、腺苷等物质，影响血清铁和转铁蛋白浓度，导致红细胞的无效生成及发育不良[14]，同时在炎性因子作用下，血管壁疏松，通透性增高，减弱了细胞通过时对细胞的挤压所用，导致红细胞个体差异增大。方勇等[15]也证实了超敏C反应蛋白与冠心病患者的病情呈正相关。③动脉血氧分压降低是冠状动脉舒张的最强刺激因子，心肌代谢产物引起微小血管舒张，远端前小动脉和微小动脉的扩张，导致剪切力的增加[16]，红细胞在高剪切应力下通过部分阻塞的血管或异常的血管表面时，会发生破碎和溶血。④由于动脉粥样硬化发生的危险因子，如糖尿病、高血压、肥胖等，均存在活性氧(ROS)的过量产生和诱导活动氧的生成，ROS引发的脂质过氧化作用可改变生物膜的刚柔特性，增加生物膜的通透性，导致红细胞变形能力的下降[17]。⑤红细胞黏附聚集能力的变化：有研究表明，患有血管疾病的男性患者其红细胞聚集程度比未患血管疾病对照组显著增高，提示红细胞聚集程度和动脉粥样硬化血栓形成个体低度炎症反应相关，冠状动脉疾病患者体内红细胞易黏附和聚集的特性，引起RDW的增宽也是有可能的。⑥造血功能也发生相应变化，张淑琴等[18]研究表明，冠状动脉疾病中，外周血白细胞计数及分类比例有变化，并且和冠状动脉病情的严重程度相关，表明了冠脉疾病不仅影响红系造血，还影响其他系统的造血功能。⑦刘津君等[19]从中医学角度分析，冠状动脉疾病其基本病机为本虚标实，与肾虚相关，通过影响血脂、激素、免疫功能、内皮功能、自由基等影响了冠脉疾病的发展。这和上述分析是一致的。

2 本研究的局限性 本研究为横断面研究，是回顾性研究，可能会出现选择性偏倚；冠状动脉疾病的严重程度使用Gensini积分，Gensini积分虽然广泛适用于临床，但是它对于冠状动脉疾病的严重程度的评价方面，没有区分具体患者冠脉血流的左优势和右优势，对冠状动脉疾病的严重程度的评价上，也存在一定的不足[1]；选择RDW和MCV作为研究指标的同时，没有排除其他相关因素的影响，如血脂水平、血糖水平等指标，也没有排除贫血、红细胞增多等对本研究的影响。本研究只选择了西安交通大学第一附属医院的患者，其患者大部分来自陕西、甘肃、山西、宁夏等地，有地域选择性，因此研究结果也有局限性，是否能广泛应用于黄种人群还需要多中心、大样本量前瞻性队列研究来验证和完善。

3 结 论 RDW与冠状动脉疾病的严重程度相关。RDW可能可以作为冠心病严重程度的预测程度。