子宫内膜异位症中反向添加LIVIAL对骨密度的影响

余 惠

(武汉科技大学附属普仁医院；武汉市普仁医院 武汉 430081)

子宫内膜异位症(Endometriosis，EMs)是常见妇科病，育龄期妇女人群高发，呈良性形态，但在临床上却与恶性肿瘤类似，有种植、侵袭及远处转移等特点，近年来发病率呈明显上升趋势。Ems的主要临床表现为持续加重的盆腔粘连、不孕、疼痛，严重影响妇女的健康以及生活质量。目前国际公认的內异症诊断的最佳方法为腹腔镜检查，因其复发率高，故腹腔镜确诊，手术+药物为內异症治疗的金标准[1]。GnRH-a是人工合成的十肽类化合物，可以抑制垂体分泌促性腺激素，从而达到治疗EMs的目的[2]，而GnRH-a使用后体内呈现低雌激素状态，雌激素的迅速下降，使得骨吸收大于骨形成，骨质流失，导致Osteoporosis(骨疏松)的发生[3]。低雌激素可以导致骨量流失、潮热、阴道干燥等反应，反向添加小剂量雌激素可缓解症状，本研究采用Diphereline(达菲林)治疗內异症腹腔镜术后反向添加雌激素对Bone Density(骨密度)的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2012年5月～2015年5月于武钢总医院妇科行腹腔镜下治疗的经过病检确诊的EMs的患者90例，年龄在25～45岁之间。将90例病人随机分为两组：无反向添加组45例，于术后月经周期的第2d给予GnRH-a(醋酸曲普瑞林，商品名：Diphereline)3.75mg/次，Intramuscular Injection(肌注)，每4周1次，应用6个月；反向添加组于应用达菲林(Diphereline)3个月后口服替勃龙片-Tibolon(商品名：LIVIAL)1.25mg/d，应用3个月。

1.2 研究方法

观察并记录每次用药后患者潮热出汗情况，并在每次用药后检测两组病人骨密度值，使用双能x线全身骨密度仪(型号：美国GE公司的DEXA型)对患者进行骨密度检测，特别是对患者的髋部及脊椎正侧位进行检测记录。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者Hectic Sweating症状比较

用Diphereline(达菲林)3个月，两组患者比较差异无显著性，反向添加雌激素后，患者症状出现显著性差异(P<0.05)，证明雌激素有改善症状作用。

2.2 两组患者用药前后Bone Density值比较

前3个月，两组患者Bone Density值下降程度无明显差异性，后3个月，反向添加组Bone Density值与无反向添加组差异明显。

表1 两组患者各月Hectic Sweating症状

例数HecticSweating的病例数第1个月第2个月第3个月第4个月第5个月第6个月无反向添加45172135373940反向添加45162234282111χ20.0480.0450.0624.48616.238.054P值0.8270.8330.8030.0340.0000.000

表2 两组患者各月髋部Bone Density值的比较

例数治疗前髋部Bone Density值(x±s,g/cm2)疗程前3个月疗程后3个月第1个月第2个月第3个月第4个月第5个月第6个月无反向添加组450.75±0.100.73±0.120.72±0.110.70±0.140.69±0.130.65±0.170.61±0.18反向添加组450.76±0.130.74±0.110.71±0.130.69±0.150.74±0.140.75±0.150.76±0.17t值0.680.9581.0070.7892.1793.514.412P值0.4980.340.3170.4320.0320.0010

3 讨论

EMs目前为已婚育龄妇女常见多发疾病，对于需要手术的病人，腹腔镜为首选，目前腹腔镜确诊随后手术+药物是內异症治疗的金标准[1]，但手术仅对肉眼能识别的，对于极微小及隐匿的病灶无法根除，所以该疾病有复发率高的特点，手术后需要用药物进一步巩固治疗[4]。Diphereline是促性腺激素释放激素(GnRH-a)的一种，目前广泛应用于临床，其作用与体内的GnRH相同，它抑制垂体分泌促性腺激素，使卵巢处于低雌激素水平及停经状态，患者出现类似围绝经期症状，最终导致雌激素依赖性的子宫内膜异位的病灶出现萎缩，从而达到治疗的目的[5]。GnRH-a的主要副反应为Low Serum Estrogen(血清低雌激素)，其主要症状为Menopausal Symptoms(围绝经症状)，如Hectic Sweating(潮热盗汗)等。本研究表明在未使用雌激素前，出现Hectic Sweating症状者人数无明显差异，P>0.05；而反向添加少量雌激素后患者不适症状可明显改善，P<0.05。雌激素的减少，打破了骨生成和骨吸收的平衡，骨吸收大于骨形成，骨质流失，导致骨疏松，补充雌激素能有效抑制骨吸收、促进骨形成，逐渐增加骨量，本研究数据也表明补充雌激素后Bone Density值下降较不用雌激素有明显改善。因此应用GnRH-a治疗后给予Estrogen Preparation制剂进行反向添加治疗比之单纯应用GnRH-a治疗，前者可有效的防止Osteoporosis，减少Menopausal Symptoms，主张经过≥3个月 GnRH-a治疗后，应进行Reverse Addition Therapy(反向添加治疗)[6]。其理论基础是当E2水平保持在30～45ng/L时，对异位内膜不会促进生长，而能够消除类似Menopausal Symptoms[7～9]；另一方面，LIVIAL能明显抑制FSH(垂体促卵泡激素)释放，有弱雌激素作用[10]。LIVIAL可使Plasma Estradiol(血浆雌二醇)升高，达生育年龄妇女卵泡早期水平，但与Estrogen Receptor(雌激素受体)的亲和力仅为Estradiol(雌二醇)的1.3%；其代谢产物具有弱的Progesterone activity(孕激素活性)，故对子宫内膜刺激作用较轻微[11]。每天口服，对妇女能明显抑制血浆中FSH水平，对LH(黄体生成素)抑制较弱，能预防Menopause(绝经)后Osteoporosis(骨疏松)，抑制Menopause后症状(特别是Hectic Sweating)，并提高情绪[12]。因此，针对上述症状的发生机理，采用反向添加的方法，即应用Diphereline 3个月后口服LIVIAL，1.25 mg/d，应用3个月，能有效缓解EMs治疗过程中的负面症状，通过临床病例的疗程的显著性检验也证实了这一点，研究结果为子宫内膜异位症的治疗探明了新的用药方案。