视网膜血管阻塞与血浆同型半胱氨酸、D-二聚体、纤维蛋白原的相关性研究＊

吴红云，杨涓，李延萍，袁文金，胡莉群

(江西省赣州市人民医院眼科，赣州 341000)

视网膜血管阻塞，包括视网膜动脉阻塞及视网膜静脉阻塞，视网膜中央动脉阻塞及视网膜中央静脉阻塞作为眼科常见血管性疾病，视力预后多不良，给社会及家庭带来沉重的负担。动脉粥样硬化作为其常见的病因之一，其发生与机体炎症状态、血液粘滞度增高、凝血机制及纤溶系统异常有关。血浆同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是判断血管疾病危险性的独立指标、D-二聚体 （D-dimer，DD）是检测微血管血栓的敏感指标，纤维蛋白原（Fibrinogen，Fbg）作为炎症因子参与动脉粥样硬化性疾病的发病，本研究主要检测有颈动脉硬化粥样硬化视网膜血管阻塞、有颈动脉硬化粥样硬化无视网膜血管阻塞患者的血同型半胱氨酸水平、D-二聚体、纤维蛋白原含量，颈动脉彩色多普勒超声检测患者颈动脉粥样硬化斑块和颈动脉内-中膜厚 度(interior and medial thickne，IMT)值，并与健康体检者进行比较，探讨血同型半胱氨酸水平、D-二聚体及纤维蛋白原含量与颈动脉粥样硬化斑块的关系及在视网膜血管阻塞疾病诊疗中的临床意义，以期获得视网膜血管阻塞诊断危险因素的重要参考指标，并能提供临床用药用量的观察指标，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 分别设立3组病人，A组为正常对照组，B组为颈动脉粥样硬化组，C组为颈动脉硬化并视网膜血管阻塞组，共选择赣州市人民医院2014年7月至2016年7月收治的视网膜血管阻塞患者 49例（C组），其中男例 24，女 25例；年龄38-88 岁，平均(60.06±11.16)岁；视网膜中央动脉阻塞 （CRAO）9例，视网膜中央静脉阻塞（CRV0）40例，所有患者均符合诊断标准并经眼底荧光血管造影证实，且已排除有严重感染、肿瘤、脑出血及严重肝、肾、心等并发症者。选择同期单纯颈动脉粥样硬化而无视网膜血管阻塞患者41例(B组：颈动脉粥样硬化组)，其中男23例，女18例；年龄37-88岁，平均（62.39±11.84)岁。另外选取门诊健康体检者75例为正常对照组 （A组），其中男33例，女41例，年龄 37～87 岁，平均(60.78±11.75)岁，3 组个体的年龄、性别差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1.2 检测指标和方法 3组个体 (颈动脉硬化并视网膜血管阻塞、颈动脉粥样硬化患者于入院后第2d)清晨空腹采集静脉血6ml，离心后分离血清。同型半胱氨酸：BECJMAN公司COULTER AU5800型生化分析仪，采用酶循环法进行检测。D-二聚体及纤维蛋白原：SYSMEXCA公司7000性凝血仪器，D-二聚体采用免疫比浊法，纤维蛋白原采用凝固法。应用颈动脉彩色多普勒超声检测患者双侧颈动脉（操作均为同一超声医师进行），诊断标准：颈动脉彩色多普勒超声检测IMT＞1．0mm为诊断颈动脉硬化斑块的标准[1]。颈动脉粥样硬化严重程度评估：(1)正常：多普勒检查未见异常；(2)轻度硬化：有轻度粥样硬化改变，尚未见斑块及狭窄改变；(3)中度硬化：为单纯硬斑，无狭窄改变；(4)重度硬化：有软斑、溃疡斑等不稳定斑块或狭窄。排除脑血管病、高血压、糖尿病、冠心病、肿瘤、严重感染等疾病。

1.3 统计学分析 采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计量资料已均数±标准差（x±s）表示，比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用t检验，计数资料采用频数（构成比）进行统计描述，采用χ2检验精确检验比较各组间差异，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组血浆同型半胱氨酸、D-二聚体、纤维蛋白原比较 颈动脉硬化并视网膜血管阻塞组患者组、颈动脉粥样硬化组及正常组3组相比，颈动脉硬化并视网膜血管阻塞患者与颈动脉硬化组Hcy均高于健康组，颈动脉硬化并视网膜血管阻塞患者与颈动脉硬化组与健康组相比差异有统计学意义（F=16.38，P＜0.05）；颈动脉硬化并视网膜血管阻塞组患者组、颈动脉粥样硬化组及正常对照组，三组相比，3组的D-二聚体含量差异有统计学意义（F=15.14，P＜0.05）。血清纤维蛋白原含量差异无统计学意义（F=0.51，P＞0.05）。 （表 1）

表1 3组血浆同型半胱氨酸、D-二聚体、纤维蛋白原比较

2.2 两组颈动脉斑块检出率比较 ⑴颈动脉斑块检出诊断标准：IMT≥1.0视网膜阻塞组患者颈动脉粥样硬化斑块检出率为87.8%（43/49），正常对照组检出率为5.3%（4/75），差异有统计学意义（χ2=85.541，P<0.001）。⑵颈动脉斑块检出诊断标准：IMT>1.0视网膜阻塞组患者颈动脉粥样硬化斑块检出率为53.1%（26/49），正常对照组检出率为0.0%（0/75）， 差异有统计学意义 （χ2=50.354，P<0.001）。

3 讨论

视网膜血管阻塞性疾病不管是视网膜动脉阻塞还是视网膜静脉阻塞，均与血液流变学，血液动力学及血管壁的改变有关。彩色多普勒超声为一种简单无创的检查方法，闵晓等[2]认为CDFI是颈动脉狭窄的首选检查方法，其准确率达90．6%，敏感度达100%。解剖学上眼动脉是颈内动脉的第一主要分支，眼动脉大多数直接起源于颈内动脉，极少数可从脑膜中动脉发出[3]。颈内动脉的狭窄斑块形成可直接影响到眼部的供血，造成血流缓慢甚至逆流，从而导致眼部缺血性疾病的发生。因此颈内动脉狭窄直接影响眼的血液动力学循环，导致视网膜的供血供氧不足。临床观察中，颈动脉狭窄不仅可导致一过性黑朦[4，5]，还可发生视网膜中央或分支动脉阻塞，静脉淤滞性视网膜病变，新生血管性青光眼，缺血性视神经病变和眼缺血综合征等急性或慢性缺血性眼部病变。文献分析[6]其导致的病理机制由于颈动脉内粥样硬化斑块、溃疡是成为血小板聚集形成血栓的基础，血栓和动脉粥样硬化斑块脱落物栓，塞导致视网膜动脉循环的急性缺血，而由于狭窄，颈动脉血流动力学改变导致眼部持续低灌注则引起慢性缺血改变。宋伟琼[15]在其研究中表明视网膜动脉硬化分级与颈动脉硬化具有明显相关性。视网膜动脉硬化压迫相邻静脉，导致在动静脉交叉处致静脉回流障碍。

同型半胱氨酸是一种含硫的氨基酸，是蛋氨酸脱甲基代谢的中间产物。同型半胱氨酸是蛋氨酸代谢过程中的重要中间产物，在正常隋况下，经肾脏代谢，血清含量很低。近年来，大量流行病学调查和临床病例研究已证实，Hcy是动脉粥样硬化性心血管疾病的独立危险因素[7，8]，Hcy致AS作用机制主要涉及：内皮细胞平滑肌细胞、单核细胞、氧化应激、炎症反应等[9]。Liuzzo和Ross均明确提出动脉粥样硬化是一种炎症性疾病而不是单纯的由于脂质沉积所致[10，11]。炎症在动脉粥样硬化的发展和血管壁的急性激活过程中起着至关重要的作用，导致局部血栓形成和血管收缩(有无斑块裂)[12]。动脉粥样硬化中斑块由稳定转变为易损的过程中，包含了炎症、免疫、代谢、凝血等不同环节，上述环节中较为关键影响因素也是炎症反应，该反应极易引发患者动脉粥样硬化斑块的易损。炎症在Hcy致AS中的作用及机制表现在Hcy与C-反应蛋白高水平、促炎症细胞活化与增殖、Hcy促进细胞黏附分子及趋化因子的表达与分泌有关[13]。故Hcy能够影响炎症反应而促进动脉粥样斑块的发生与发展。

D-D来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块，主要反映纤维蛋白的溶解功能，在各种临床状态如炎症、肿瘤、自身免疫性疾病导致的高凝状态及血栓性疾病时会增高[14]，研究也证实，凝血/纤溶系统功能的紊乱在促进颈动脉粥样硬化斑块的形成和脱落过程中发挥重要作用[15]。

Fbg是一种糖基化蛋白，在人体内由肝细胞合成并分泌，可在凝血酶的催化下降解为纤维蛋白，参与机体的凝血过程。在动脉粥样硬化的形成过程中，Fbg、纤维蛋白及其不溶性降解产物不仅可以导致动脉粥样硬化斑块的形成，还可加速动脉粥样硬化的炎症进程。

在本研究中，B、C组Hcy、DD均高于A组（F=16.38，F=15.14，P＜0.05）。 颈动脉斑块 IMT>=1.0，视网膜阻塞组患者颈动脉粥样硬化斑块检出率为87.8%（43/49），正常对照组检出率为 5.3%（4/75），差异有统计学意义（χ2=85.541，P<0.001）；颈动脉斑块IMT>1.0，视网膜阻塞组患者颈动脉粥样硬化斑块检出率为53.1%（26/49），正常对照组检出率为0.0%（0/75）， 差异有统计学意义 （χ2=50.354，P<0.001）；表明同型半胱氨酸、D-二聚体促进颈动脉粥样硬化的发生发展，视网膜血管阻塞患者在颈动脉粥样硬化人群当中有较高的发生率。本研究也显示血清纤维蛋白原含量差异无统计学意义（F=0.51，P＞0.05），考虑在三组研究人群当中多为60岁以上的老年人，虽然年龄并没有差异性，但同时没有将吸烟、体重等因素考虑在内，在应激、吸烟、肥胖的人群对纤维蛋白原的含量造成影响。

综上所述，Hcy、DD在颈动脉硬化视网膜血管阻塞疾病诊断中存在一定的临床价值，但这种分组标准可能忽略掉患者肢体远端或者末端少量血栓形成因素的干扰，所以仍存在一定局限性。