CT引导下hookw ire技术在肺小结节定位中的应用研究＊

刘晓明，胡燕，朱萍

(南昌大学一附院心胸外科，南昌 330006)

肺小结节为小的局灶性、类圆形、影像学表现密度增高的阴影，可单发或多发，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。孤立性肺小结节无典型症状，常为单个、边界清楚、密度增高、直径≤3cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。局部病灶直径>3cm者称为肺肿块，随着螺旋CT影像技术的不断进步，很多难以定性且孤立的肺部小结节被检出。据国内外不完全统计，肺微小结节请对这个关键定义在前言中有相对系统的介绍。恶性的几率为21%-42%，并且恶性率随着年龄增长而升高，35岁以下的患者恶性率为2%-6%，70岁以上的患者恶性率可达85%[1，2]。由于有创的诊断方法存在并发症高、准确性差，无创的诊断方法难以定性等问题，现阶段对于可疑恶性的肺部小结节，均主张VATS探查并切除病灶。由于VATS具有微创、准确、安全等优点，是目前国内外诊断和治疗肺部小病灶的主要手段[3]。但是术中很难做到肺部小结节的准确定位，导致降低了手术的成功率。目前肺部小结节的定位方法多种多样，包括：经皮hookwire穿刺针定位、经皮弹簧圈置入定位、经皮肺表面美蓝染色定位、肺表面置入荧光粒子或放射性粒子定位、经磁导航支气管镜肺段美蓝染色定位、VALMAP(virtual assisted lungmapping)定位等，尽管肺部小结节定位方法多种多样，且因各自独特的定位方法各有优缺点。其中经皮穿刺的定位方法无需特殊的器械及设备支持，定位方法简单易行。我院在VATS术前采用局麻下穿刺、经CT引导带钩钢丝针（Hook-wire）确定肺部小结节的位置，治疗效果明显，现报道如下。术前肺小结节的定位方法有很多种，引言中应该有相应的介绍才好。

1 资料与方法

自2015年2月至2018年3月，共36例患者VATS术前CT引导下行hookwire定位。其中男性16例，女性20例，平均年龄58岁。肺部小结节的直径4-23mm，其中肺小结节距胸膜的距离3-40mm，肺磨玻璃影（GGO）23例。本研究采用CT引导下hookwire定位主要包括螺旋CT定位和胸腔镜手术两部分，即行hookwire定位和进入手术室行VATS手术切除两部分。CT引导下hookwire定位的主要技术步骤如下：⑴先行螺旋CT扫描，确定病灶位置；⑵选择穿刺部位和合适的体位；⑶局麻后置入带钩钢丝；⑷再次螺旋CT扫描，显示带钩钢丝位于病灶内或其附近肺组织内；⑸立即释放带钩钢丝并回收套针；⑹再次螺旋CT扫描确定金属丝的位置无误，并观察有无严重并发症；⑺贴近体表皮肤剪断金属丝，将患者送入手术室准备行VATS手术。手术方法：VATS常规采用双腔气管内插管，麻醉完成后患者取健侧仰卧位，胸下部常规放置软垫，切口以单操作孔为主，手术过程中可以及时调整体位，暴露术野[4]，常规对皮肤、针尾消毒、铺巾，患者健侧单肺通气，开始VATS。在腋中线第7肋间作一1.5cm切口为腔镜孔，根据病变位置在腋前线第4或第5肋间作一长约3～5cm的操作孔（单操作孔）；首先从操作孔用手指对病变肺叶进行触诊，尝试寻找到病灶，然后根据hookwire的定位使用切割缝合器行亚肺叶切除术，切下的标本立即送冰冻病理检查。如果确定为非小细胞肺癌，首选行解剖性肺叶切除加规范的纵隔淋巴结清扫术 (右侧清扫 2R、4R、7、9、10、11、13组淋巴结，左侧清扫第 5、6、7、9、10、11、13 组淋巴结)[5]，部分患者因为心肺功能差、高龄等因素或无浸润病变等原位癌则行解剖性肺段切除或楔形切除术；良性病变仅行肺楔形切除术。这部分如果有图片展示出来，说服力会强很多。

图1 经皮hookwire穿刺定位CT影像

图2 经皮hookwire穿刺定位术中照片

2 结果

CT引导下hookwire定位成功率100%，平均定位时间25min。有2例患者操作完成后螺旋CT扫描时发现有气胸，但患者没有明显症状，无需特殊处理。有1例患者在操作过程中被发现穿刺针脱落，但其对手术定位没有影响；穿刺针脱落后，根据穿刺部位形成的血肿照样可以定位。以该血肿为中心，术中椐据定位情况先行病变楔形切除，送冰冻病理活检，根据冰冻病理结果决定后续手术治疗方案。36例患者没有因无法探及病灶而直接行肺叶切除或中转开胸手术的病例。整个操作过程中患者无剧烈咳嗽、血胸、咯血等严重并发症的出现。其中原位腺癌20例，转移瘤4例，腺瘤样病变7例，炎性假瘤2例，结核球3例。全部病灶术中均得以病理明确了诊断。术后观察未发现定位相关并发症，穿刺部位没有发生感染等情况。

3 讨论

VATS为肺部小结节的诊断、治疗提供了一个微创、有效、快速的方法，而影响VATS成功率的一个重要因素是能否准确、快速地找到病灶？病灶的直径和病灶离胸膜表面的距离决定能否准确、快速地被发现？病灶越小、距离脏层胸膜越远，术中的准确定位率就越低。以前在没有hookwire定位的情况下，通常只能根据术前的螺旋CT判断病灶的大致位置，然后术中应用胸腔镜器械或伸入单个手指进行触诊。这样虽然大部分病灶能被找到并能成功切除，但由于某些病灶在质地上与周边肺组织难以区分以及由于肺萎陷、单肺通气后解剖位置的改变等因素，仍有部分病灶不能找到[6]，尤其是距离胸膜比较远的小结节，此时不得不中转开胸，况且极少数病灶即使在开胸手术中也无法找到。VATS术前CT引导下Hook-wire定位，安全有效，即使位置很深，病灶很小，这个方法也非常适合，且定位成功率高，并发症少，文献[7-11]报道在95%以上。本组患者定位成功率为100%。

CT引导下肺小结节的Hook-wire定位的适应症：在临床工作中我们体会到病灶实性成分的直径在10mm以上的磨玻璃结节；或者直径在10mm以上的实性结节都可以通过手指触诊发现。对于Hook-wire术前定位的适应症目前还没有统一标准，临床医师应根据结节的性质及距离胸膜的距离综合判断，我们认为以下情况可以使用Hookwire定位：⑴结节不与脏层胸膜相连；⑵结节距脏层胸膜较远，如磨玻璃结节距脏层胸膜距离大于6mm，实性结节距脏层胸膜距离大于9mm等等；⑶病灶位于肺野外1/3；⑷实性结节小于10mm，磨玻璃结节小于20mm。

CT引导下肺小结节的Hook-wire定位的并发症有：⑴胸腔内出血：常见原因为肺内血管或者肋间血管破裂，发生率约为10[12]。这种出血量一般不会很大，操作中一旦发生胸腔内出血，可等到在VATS术中止血，术前无需处理。⑵定位针脱落：Thaete等[13]在对98例患者的研究中发现，患者术后无气胸时定位针脱落率为10%(5/50)，合并气胸时脱针率则升至27%(13/48)。但其对手术定位没有影响；穿刺针脱落后，根据穿刺部位形成的血肿照样可以定位。以该血肿为中心，于病灶行楔形切除术。⑶气胸：气胸是hookwire穿刺定位最常见的并发症。带钩钢丝经脏层胸膜穿入肺组织时可导致肺泡破裂进而出现气胸。然而大多数的这种气胸患者没有明显的症状，临床上不需要特殊处理，但有少数重度肺气肿的患者需术前进行预防性胸腔闭式引流术。

为了减少并发症的发生，通过CT引导下肺小结节的Hook-wire定位及亚肺叶切除术的临床应用，我们总结了一些的临床经验：⑴为了防止操作过程中患者改变体位，从而导致定位失败，定位前需充分与患者进行沟通并镇静、止痛。术前给所有患者肌肉注射一支安定注射液。⑵定位前进行胸部螺旋CT扫描，根据病灶位置不同，相应体位、进针角度及深度、穿刺部位均不同。⑶对于距脏层胸膜在10mm以内的结节，要求带钩钢丝置入点必须超过病灶边缘在4mm以上，以防止带钩钢丝移位脱落。⑷对于特殊部位的结节，比如紧贴主动脉弓等大血管的结节，要求从侧胸壁穿刺置入带钩钢丝，达到病灶但不要穿过病灶，这样可以避免伤到血管，术中在CT引导下再将带钩钢丝从肿瘤侧面拉出并完成定位。⑸穿刺进针时，应遵循垂直最近的原则，即定位针置入后其与壁层胸膜的角度要尽量接近90度，这样单肺通气肺萎陷后胸壁间与定位针的摩擦力就最小，这样不易造成定位针脱落。⑹定位完成后应立即手术，在翻身摆体位时应尽量注意保护带钩钢丝，以免带钩钢丝脱落移位。⑺在切除病灶前应常规使用卵圆钳试夹，以确保带钩钢丝不会被夹入到闭合器内，另外要保证距离肿瘤边缘>2cm以上为切除范围；尽量避免先拔出带钩钢丝后再进行切除，因为无法保证结节就在楔形切除范围内；另外对于较小的肺磨玻璃结节即使在楔形切除范围内，也不一定保证仅凭肉眼和触觉就能在术后标本中找到病灶，所以保留Hook-wire可以起到标记的作用，这样可以方便术后病理医师取材。其实这部分才是本文核心创新之处-Hook-wire的应用临床经验小结。

综上所述，CT引导下hookwire定位方法适用于肺小结节的诊治，但在实际工作中，如何减少出血、疼痛、气胸、定位针脱落、胸膜反应等并发症的发生，仍需要我们长期的临床实践；要尽量避开支气管分支及主要血管，不仅如此还要选择合适的深度及穿刺部位；同时，还需要放射介入科医生简化流程，与胸外科、手术室等部门做到密切配合。本组36例患者定位及手术均顺利，无严重并发症的发生。因此，笔者认为胸腔镜术前CT引导下Hook-wire可以精确定位肺微小结节，其相关并发症轻微，是一种安全、有效的定位方法，可在临床上推广使用。