养阴清热法治疗外邪内袭所致小儿寰枢关节半脱位的疗效研究

洪嘉志 吕辰玮 庄志强 黄炎强

儿童寰枢关节半脱位是儿童常见病和多发病[1]，生理解剖上小儿肌肉较为松弛，寰齿关节囊和韧带较有韧性，寰枢椎之间关节面较浅，钩突发育不全，关节面接触较少，又因寰枢椎活动度大，儿童头部在身体上所占比例较大，颈部的肌肉较薄弱，是儿童寰枢关节半脱位的常见原因之一[2-3]，又因小儿阳常有余阴常不足，脏腑娇嫩，感受外邪后极易引起外感发热，热极生风，引动肝风，肝主藏血，肝动则筋脉失于濡养，风动则上引头项，故可见颈部肌肉松弛或僵硬强直，易引起小儿寰枢关节半脱位，根据其中医证候特点及演变规律，笔者采用常规持续枕颌带牵引配合养阴清热法治疗，获得较好疗效，现总结报告道下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月—2018年12月在本院住院治疗的寰枢关节半脱位的患儿60例，其中男性41例，女性19例，病程14～21 d，年龄4～12岁，发病前均有明显呼吸道感染、鼻咽部或颈枕部感染病史。采用随机数字表法将患儿随机分为对照组及治疗组，各30例，两组患儿的性别、年龄、病程等基本资料比较无显著差异。

1.2 临床表现

所有病例均有颈部疼痛，颈后部局部压痛明显，头颈稍倾斜，颈部僵硬、旋转活动受限，向左右某一单侧视物时，躯干随头颈转动，并伴有炎症感染时鼻塞流涕，扁桃体肿大等，部分患儿伴有头晕、头痛的症状。

1.3 诊断方法

结合症状体征、入院前后均于拍颈椎侧位+开口位，影像学符合《脊柱四肢影像学图解》中White和Panajbi的诊断标准[4]，包括：（1）X线侧位片寰齿前间距≥3 mm；（2）开口位寰枢椎关节间隙不等；（3）两侧寰齿间隙差值为≥2 mm。

1.4 治疗方法

对照组：采用持续枕颌带牵引法治疗。治疗时取仰卧位，肩背部垫棉垫，厚度约为2～3 cm，使头后伸，将枕颌带分别兜住下颌及枕骨粗隆部，使颈椎处于轻度过伸位，向头顶方向牵引，头双侧置米袋防止旋转，本组牵引重量1～3 kg。牵引时间7～14 d，牵引期间患儿需绝对卧床。

治疗组：在采用持续枕颌带牵引法治疗的基础上，给予以养阴清热法而拟的中药（青蒿6 g，鳖甲15 g，细生地12 g，知母6 g，丹皮9 g，葛根6 g；若暮夜早凉，渴饮，去生地，加天花粉以清热生津止渴；兼肺虚，加沙参、麦冬滋阴润肺）每日一剂，水煎温服，水2.5碗煎8分，渣2碗煎6分，2次/d，早晚饭前30 min。中药口服以14天为一疗程。

1.5 疗效评价指标

（1）采用视觉模拟评分法（VAS）评定患儿颈部疼痛变化情况。0分：无痛；3分以下：有轻微疼痛，但可以忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲及睡眠。（2）颈椎旋转活动度：用角度尺测量患儿颈椎做旋转动作时的角度。（3）影像学数据：分别记录颈椎侧位两侧寰椎侧块与齿状突间隙的差值（VBLADS）及开口位寰齿前间距（ADI）[5]。

1.6 统计学处理

所收集的实验数据采用IBM SPSS软件进行统计学分析，计量资料以（）表示，比较采用t检验，所有结果均以P＜0.05视为统计学上显著差异。

2 结果

2.1 两组患者VAS评分、颈椎旋转度数比较

治疗前两组患者VAS积分、颈椎旋转度数无显著性差异（P＞0.05）。治疗后，两组VAS积分（1）P治疗组=0.000＜0.05、1）P对照组=0.000＜0.05）较治疗前明显降低（P＜0.05），颈椎旋转度数（1）P治疗组=0.000＜0.05、1）P对照组=0.000＜0.05）较治疗前明显升高（P＜0.05），且治疗组均优于对照组（2）PADI=0.000＜ 0.05，2）P颈椎旋转度数=0.000＜ 0.05）。见表1。

2.2 两组患者寰枢关节VBLADS（mm）、ADI（mm）比较

治疗前两组患者寰枢关节VBLADS、ADI无显著性差异（P＞0.05）。治疗后两组寰枢关节VBLADS（1）P治疗组=0.000＜0.05、1）P对照组 =0.000 ＜ 0.05）、ADI（1）P治疗组 =0.000 ＜ 0.05、1）P对照组=0.000＜0.05）均较治疗前明显降低（P＜0.05），且ADI治疗组优于对照组（2）PADI=0.000＜0.05）；VBLADS治疗组与对照组比较差别不大（P=0.136＞0.05）。见表2。

3 讨论

寰枢关节半脱位在祖国医学中并没有特定的病名，根据症状等可归于痹症、“肩颈痛”，临床上常又被称为“寰椎关节错缝”、“寰椎关节紊乱” ，属中医“骨错缝，筋出槽”范畴[6]。寰枢关节其解剖及功能复杂：它作为脊柱独特的回旋椎，是脊柱中最为灵活的运动功能单位，协调完成颈椎约50%的旋转功能，其关节稳定性主要取决于关节周围的韧带及关节囊的固定及制约。儿童寰枢关节脱位处理不当易造成寰枢椎不稳，轻则影响儿童发育及生长，重则造成脊髓受压而致不全截瘫，因此近几年来，国内外对儿童寰枢椎半脱位越来越重视，充分认识小儿寰枢关节病变尤为重要[7]。由于寰枢椎间解剖功能比较复杂，小儿时期寰枢关节的稳定几乎完全取决于该区的韧带结构的完整性[8]，任何颈部创伤、先天畸形、上呼吸道感染或炎症、肿瘤等病变均可导致小儿寰枢椎半脱位[9]，通过长期的临床病例研究，发现上呼吸道感染继发炎症导致寰枢关节周围韧带，关节囊松弛甚至断裂而致使其弹性下降，儿童身体处于发育阶段，寰枢关节结构周围韧带结构显著弱于成年人，小儿寰枢椎之间的椎间关节面较成人浅，当其旋转时，寰椎关节面与齿突关节面面积减少，关节的稳固性下降，故而导致的小儿寰枢关节的半脱位较为常见[10]。由此可见，患儿由上呼吸道感染继发炎症导致寰枢关节半脱位主要是由于寰枢关节周围韧带松弛甚至断裂而引起。

清代医家陆懋修《〈伤寒论〉阳明病释四卷》其讲到：“伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热…热极则生风，此之恶风直欲引动内风，而将见痉厥矣。”故可见外感风热（风寒）后，七八日仍不解，则易引起化热入里，里外具热，热盛则易损伤阴液，从而化热化火、引动肝风。钱乙在《小儿药证直诀》中云:“小儿五脏六腑，成而未全，全而未壮”，喻嘉言有云：“小儿初生，阴不足，阳有余，故身内易致发热，热盛则生痰生风生惊”，小儿初生阳常有余，阴常不足，阳主动，阴主静，小儿阳有余即小儿常居于“阳动”状态，精血阴气，最易耗伤。故小儿外感风热后，由于机体长期处于“阳动”的状态故易阳气化热入里，耗伤精血阴气。明代医家缪仲淳谓：“真阴既亏，内热弥甚，热极生风”故小儿阳气化热入里，又因阴常不足极易耗伤阴液，阴不制阳，引动内风，《小儿药证直诀》“风病或新或久，皆引肝风，风动而上于头目……上下左右如风吹，不轻不重，儿不能胜任”，《丹溪心法》云：“小儿肝只是有余”，其肝常有余的病理特点是指小儿感邪之后易化热化火、引动肝风，《内经》云:“心主身之血脉， 肝主身之筋膜…；肝藏血，主筋脉，其华在爪”。《素问·经脉别论》还说：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”，进一步说明肝与筋的关系，肝调则筋盛，肝不调则其藏血功能减弱，血病则无法养筋、筋脉失于濡养则可见筋脉强直或委软，医学入门亦云：人身运动，皆筋力所为，肝养筋……（肝）虚则关节不利。小儿寰枢关节独特的解剖位置，导致其关节活动稳定性取决于其关节周围韧带及关节囊的固定及制约，故小儿外感邪热后化热入里，耗伤精血阴气，阴不制阳，引动肝风，风性清扬，易上犯头颈，肝不调则血病，血病则无以养筋，头颈部筋脉失于濡养则可见颈部强直僵硬，活动受限，甚则活动转侧时即出现寰枢关节半脱位，由此可见外感导致小儿寰枢关节半脱位的主要病因是外感热邪，化热入里耗伤阴液，阴不制阳故生肝风，筋脉失于濡养而至筋脉强直或松弛。北宋医家钱乙在论小儿惊风时，提出了“盖热甚则生风，风属肝，此阳盛阴虚也”，说明热极生风者多为阳盛阴衰之体。故治疗既要清热解毒祛邪，又要养阴通络温经和营。本研究所用方剂由青蒿鳖甲汤化裁而来，青蒿鳖甲汤出自温病大家吴鞠通的《温病条辨》，有养阴透热之功效，用于温病后期，阴虚邪伏。吴鞠通夸其“此方有先入后出之妙，青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阳分，有青蒿领之出也。”方中鳖甲咸寒，直入阴分，滋阴退热；青蒿苦辛而寒，其气芳香，清热透络，引邪外出。两药相配，滋阴清热，内清外透，使阴分伏热宣泄立解，共为君药。生地甘寒，滋阴凉血；知母苦寒质润，滋阴降火，共助鳖甲以养阴退虚热，为臣药。丹皮泄血中伏火，葛根生津舒筋，为佐药。诸药合用，共奏养阴透热之功。

表1 2组患者治疗前后VAS评分、颈椎旋转度数比较（）

表1 2组患者治疗前后VAS评分、颈椎旋转度数比较（）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0．05；与对照组治疗后比较，2）P＜0．05

治疗组对照组30 30治疗前治疗后治疗前治疗后7．23±1．11 2．06±0．201）2）6．89±1．21 3．54±0．381）49．32±3．19 90．64±4．021）2）48．23±5．07 81．57±3．691）

表2 2组患者治疗前后影像学数据VBLADS、ADI比较（）

表2 2组患者治疗前后影像学数据VBLADS、ADI比较（）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0．05；与对照组治疗后比较，2）P＜0．05

治疗组对照组30 30治疗前治疗后治疗前治疗后2．80±0．21 1．63±0．201）2．72±0．24 1．55±0．221）3．40±0．21 1．26±0．081）2）3．32±0．23 1．52±0．141）

持续枕颌带牵引法治疗是目前治疗任何原因引起的小儿寰枢关节半脱位最常用的治疗方法之一[11-12]。临床观察表明，养阴清热法临床综合疗效明显；治疗后治疗组患者VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），观察两组患者颈椎旋转度数治疗组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察两组患者寰枢关节ADI治疗组优于对照组；观察两组寰枢关节VBLADS（mm）治疗组无明显优于对照组。

由此可见，养阴清热法治疗外邪内袭型小儿寰枢关节半脱位有一定的疗效，在改善临床症状和体征方面疗效较为显著，可缩短患儿的治疗周期，具有临床实用价值，为治疗热邪外袭型小儿寰枢关节半脱位提供了另一种新的方法与思路。