经鼻双水平通气在足月儿急性呼吸窘迫综合征拔管后的应用

林多华 肖厚兰 孙世兰 颜陶 王惠莲

足月儿在机体受到窒息、感染等侵袭后导致急性肺损伤，出现类似早产儿因缺乏肺表面活性物质发生肺透明膜病的临床表现称之为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。急性呼吸窘迫综合征（ARDS），主要针对原发病、纠正缺氧、降低肺动脉压等治疗，机械通气是治疗新生儿ARDS最重要的手段，也是导致肺损伤的危险因素[1]。伴ARDS足月儿机械通气时大都需较高呼吸参数，可能加重肺损伤[2]，从而产生如气漏、肺出血等严重并发症。机械通气下ARDS的足月儿达到拔管标准后，尽快改用无创呼吸支持，对于改善ARDS症状，减少并发症发生都有较好的疗效。我科试用经鼻双水平正压通气模式（DuoPAP）在足月儿急性呼吸窘迫综合征拔管后应用取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年8月—2016年8月在我科住院的伴ARDS的足月儿50例，胎龄37～42周，体重2.5～4 kg，日龄0～28 d，无先天性心脏病、无遗传代谢疾病。入院逐渐出现呼吸困难，达到足月儿ARDS诊断标准[3]：（1）胎龄＞37周；（2）急性起病，发病时间0～28 d；（3）有感染、休克、缺氧等原发病出现后，即出现进行性呼吸困难、青紫，双肺呼吸音降低，闻及细湿啰音，氧分压/吸入氧浓度＜26.7 kPa（200 mmHg）；（4）X线改变，双肺纹理增粗、模糊，最早期表现小片浸润影伴肺气肿；或双肺野大片状、不对称，浸润影，双肺透亮度降低，呈玻璃样，伴支气管充气征。最重表现为心影不清，呈白肺；（5）心脏彩超示无左房高压表现。将患儿随机分成观察组和对照组，观察组男13例，女12例，日龄0～28 d，体重（2.85±0.8） kg，胎龄（38.1±1.1）周。对照组男14例，女11例，日龄0～28 d，体重（2.75±0.9） kg，胎龄（37.9±0.9）周。两组患儿在性别、胎龄、体重、数量等方面无显著差异 （P＞0.05） ，具有可比性。

1.2 研究方法

两组患儿均予控制原发病，加强气道管理，防治出血、感染，维持水、电解质、酸碱平衡，静脉营养支持。患儿均连接呼吸机，选择合适模式，及早使用肺表面活性物质PS（固尔苏）100～150 mg/kg气管导管内滴入。呼吸机（型号：SLE5000呼吸机、菲萍呼吸机CE0044），初始参数：吸气峰压（PIP）：20～24 cm H2O（1cm H2O=0.098 kPa），呼气末正压（PEEP）：4～6 cm H2O，吸气时间（Ti）：0.35～0.50 s，吸入氧浓度（FiO2）：0.30～0.45，流量（Flow）：8～10 L/min，频率（F）：40～50次/min。根据血气结果调整参数，拔管指标：PIP12～15 cm H2O，PEEP：2～4 cm H2O，FiO2=0.3，F=20次/min，患儿无气促、无呻吟、呼吸平顺，皮测氧饱和度（SaO2）＞90%。对照组拔管后，使用瑞士菲萍有创呼吸机（型号：CE0044）DuoPAP模式，初始参数：PIP：12～15 cm H2O，PEEP：4～6 cm H2O，Ti：0.35～0.50 s，FiO2：0.3～ 0.45，Flow：8～ 10 L/min，F：20～ 30次 /min。根据病情调整参数，维持PaO2在60～80 mmHg，PaCO2在40～50 mmHg，SaO2在88%～90%。当PIP达到10～12 cm H2O，PEEP达到4 cm H2O，FiO2达到0.3，F达20次/min，患儿呼吸平稳，SaO2＞90%，考虑停用DUOPAP。观察组拔管后，使用菲萍无创呼吸机（型号：CE0124）高流量湿化氧疗模式（HHNFC），初始参数为FiO2：0.3～0.45，Flow：4～8 L/min，SaO2在88%～90%。当参数降至Flow＜2 L/min，FiO2＜0.3时，遵医嘱予撤除HHFNC。注意事项：严格掌握入选及剔除标准，密切观察病情，达到撤机时间窗后予拔管，接DuoPAP等无创通气模式，如呼吸、血气、胸片逐渐好转，予停无创呼吸，如上述无改善，病情有所进展，予再次插管上呼吸机。

1.3 观察指标

（1）常规观测患儿血压、心率、呼吸、血气分析、皮氧饱和度、胸片，氧合指数（OI＝PaO2/FiO2）；（2）无创通气时间；（3）经DuoPAP或HHFNC治疗时，因病情恶化，7天内需再次机械通气例数；（4）并发症发生率；（5）呼吸暂停例数。评价标准：（1）有效：经拔管后DuoPAP治疗后，呼吸困难及血气分析结果明显改善，胸片好转，顺利停氧，无创通气时间、需插管机械通气例数、呼吸暂停例数均较对照组减少；（2）无效：经拔管后DuoPAP治疗后，无创通气时间、需插管机械通气例数、呼吸暂停例数与对照组对比无改变。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件进行分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用均数土标准差（）表示，采用方差分析。检验标准α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿一般情况比较

对照组与观察组患儿的性别比例、胎龄、出生体重比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 DUOPAP与HHFNC组患儿对比

从表2可以得出DuoPaP组与HHFNC组对比；在无创通气失败例数、无创通气时间、呼吸暂停等发生率，两组比较有显著差异（P＜0.05）。

3 讨论

ARDS（急性呼吸窘迫综合征）是在休克、创伤等非心源性疾病过程中，肺血管内皮细胞和上皮细胞损伤造成肺泡及肺间质水肿，导致急性低氧呼吸功能不全或衰竭[4]。其病理基础是弥漫性肺泡内皮细胞和上皮细胞的损伤[5]，使PS（肺表面活性物质）生成减少，肺泡萎陷和透明膜形成。

表1 两组患儿一般情况比较

表2 对照组与观察组患儿对比

目前，新生儿ARDS多采取处理原发病基础上以机械通气为主的综合治疗手段[6]，通过改善血管通透性和纠正炎性反应，以达到纠正缺氧，改善氧合的目的。ARDS时对PS的灭活，使肺泡萎陷、功能残气量和肺顺应性降低，需要较高呼吸机参数支持。从而导致气压/容量伤、氧中毒等，使肺损伤更严重，呼吸机压力和氧浓度等参数越来越高，容易产生气漏、肺出血、IVH等并发症。气管内注入PS后使肺泡均匀扩张，肺血管阻力下降并改善氧合[7]、降低肺动脉压。并能及时改善患儿的肺功能，使呼吸机的参数及时的下降，加强肺功能保护，减少对肺的损伤[8]。即使如此，机械通气时间越长，感染等并发症发生率越高，尽快撤机是降低各种并发症的关键。

目前停有创呼吸机后除持续呼吸道正压通气（NCPAP）过渡外，湿化高流量鼻导管通气治疗（HHFNC）在新生儿也用于预防撤机后的拔管失败[9]的治疗。研究表明，HHFNC与NCPAP在治疗早产儿呼吸窘迫综合征上无明显差异。HHFNC除将气体加温湿化，提供一定浓度和流量的氧气，防止气道损伤，还能提供恒定气道正压、改善黏膜灌注、刺激呼吸中枢[10]。设备简单易操作，只调节流量和氧浓度两项指标[11]。有学者认为，当HHFNC流量＞2 L/min时，可为患儿供给和CPAP相当的正性压力。然而HHFNC虽可产生一定的气道压，但具有易变性，与鼻塞大小、接触面积均有一定关系，对于足用儿ARDS撤机后过渡存在不稳定性。

DuoPAP是正压通气的增强模式，此模式让患儿在通气周期的任何时期都能自主呼气，呼吸机的PEEP是基础CPAP压力；PIP是叠加的上压；频率RR就是叠加PIP上的分钟次数，在DuoPAP中，呼吸机会按一定规律，在PIP和PEEP之间切换，让患儿在2种压力下自主呼吸，即吸气和呼吸过程均有压力支持，相当于机控和自主呼吸相结合[12]。相对于其他无创模式，该模式下患儿在高压相时呼气阻力更小，保证患儿自由呼吸，减少人机对抗和二氧化碳潴留，能提供更好的呼吸支持。

通过本实验，足月ARDS患儿拔管后使用DuoPAP组较拔管后使用HHFNC组的无创通气时间减少，需要再次机械通气例数少，发生呼吸暂停等不良反应亦有减少。DuoPAP在足月儿ARDS撤机后能更好地改善ARDS症状，减少并发症，降低死亡率，值得基层医院推广。