CREWS在COPD急性加重期病情及预后评估中的价值

林彩霞 杨秀森 万心志

慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是导致COPD患者肺功能损伤和死亡率增高的主要原因[1]。及时、准确地对AECOPD患者进行病情评估和预警，是改善临床预后的关键[2]。英国国家早期预警评分（national early warning score，NEWS）是由英国皇家医师学院制定的一种病情评估预警工具，有助于成年危重患者病情识别和预警[3]。但NEWS使用指南中也明确指出，应用NEWS进行COPD病情评估会降低其敏感性[4]。慢性呼吸系统早期预警评分（chronic respiratory early warning score，CREWS）是在NEWS基础上改良形成的，能减少对COPD的无意义预警[5]。但应用CREWS进行AECOPD病情评估预警的研究国内鲜见报道。本研究旨在分析CREWS对我国AECOPD患者病情评估的效能，以期为临床提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年5月—2017年5月本院呼吸内科收治的136例AECOPD患者为研究对象，AECOPD诊断、分级依据慢性阻塞性肺疾病全球倡议（2013版）[6]。纳入标准：（1）住院时间≥24 h；（2）符合上述诊断标准；（3）年龄＞40岁。排除标准：（1）合并其他肺部疾病；（2）合并恶性肿瘤或其他严重性疾病；（3）资料不全者；（4）精神障碍者。

1.2 方法

1.2.1 CREWS评分方法 该评分包括体温、脉搏、收缩压、是否吸氧、呼吸频率、意识水平及血氧饱和度7项指标，除吸氧计2分，其余各项指标均采取0～3分的四级评分制，总分为20分。CREWS评分≥7分为高危，CREWS评分为5～6分或任一指标评分达到3分为中危，CREWS评分为0～4分为低危。

1.2.2 资料收集 患者资料由经统一培训的研究人员采集。患者入院1 h内即开始收集患者各项指标数据，包括体温、脉搏、收缩压、是否吸氧、呼吸频率、血氧饱和度、第1秒时间肺活量（forced expiratory volume in 1s，FEV1）、第1秒时间肺活量/用力肺活量（forced expiratory volume in 1s /forced vital capacity，FEV1/FVC）；FEV1和FEV1/FVC检测采用肺功能仪（德国耶格公司），每次检测3次，取平均值；患者意识水平由两名副主任医师共同诊断；患者入院24 h内至少进行4次CREWS评估，选择各项指标评分最高值进行数据分析。以出院为观察终点。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0进行数据分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较用t检验；以死亡为观察终点绘制ROC曲线，计算CREWS评分预测死亡的ROC曲线下面积和最佳截断点，P＜0.05为差异显著。

2 结果

2.1 不同肺功能分级患者FEV1、FEV1/FVC及CREWS评分比较

随着肺功能分级升高，患者FEV1和FEV1/FVC显著降低，同时CREWS评分显著增高，各组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 不同肺功能分级患者FEV1、FEV1/FVC及CREWS评分比较（）

表1 不同肺功能分级患者FEV1、FEV1/FVC及CREWS评分比较（）

注：与Ⅱ级比较，aP＜0．05；与Ⅲ级比较，bP＜0．05

2.2 CREWS评分与FEV1、FEV1/FVC的相关性分析

相关性分析结果显示，CREWS评分与FEV1、FEV1/FVC均呈显著负相关（r=-0.692，P＜0.05、r=-0.725，P＜0.05）。

2.3 不同预后患者CREWS评分比较

死亡患者CREWS评分显著高于存活患者（P＜0.05）。见表3。

表3 不同预后患者CREWS评分比较 （ ±s）

表3 不同预后患者CREWS评分比较 （ ±s）

2.4 CREWS评分预测AECOPD患者死亡的效能

CREWS评分预测AECOPD患者死亡的ROC曲线下面积为0.838[95%CI（0.775，0.891）]，最佳截断点为＞5分，敏感度为71.4%，特异度为85.3%。

3 讨论

CREWS是由NEWS改良而来的一种预警评分工具，通过对血氧饱和度指标的微调，使其更适用于评估长期患低氧血症的慢性呼吸系统疾病患者。相较于NEWS，CREWS能有效减少无意义的预警，避免预警疲劳，大大减轻了临床病情监测的工作量[7-8]。但CREWS在AECOPD病情评估中的价值尚未明确。

本研究结果显示，不同肺功能分级患者FEV1、FEV1/FVC和CREWS评分具有显著差异，随着肺功能分级升高，患者FEV1和FEV1/FVC显著降低（P＜0.05），同时CREWS评分显著增高（P＜0.05）。进一步分析发现，CREWS评分与FEV1、FEV1/FVC之间存在显著负相关（P＜0.05）。频繁发生急性加重是导致COPD患者肺功能受损的主要原因，主要表现为FEV1和FEV1/FVC的进行性降低[9]。因此，在急性加重期对COPD患者病情进行客观评估，并明确其与肺功能之间的相关性具有十分重要的意义。然而，在临床实践中多数医师过度依赖气道阻塞的严重程度评估COPD患者病情，而仅靠肺功能却无法精确区分COPD患者表型[10]。鉴于CREWS评分与肺功能指标所存在的相关性，我们认为CREWS评分可成为AECOPD患者评估病情严重程度的有益补充。

据统计，AECOPD患者1年内死亡率为21%，5年内死亡率为55%[11]。开展AECOPD死亡风险预测，有利于提前实施干预，改善临床预后，进而实现临床资源的合理分配及医院管理的改进优化[12]。本研究结果显示，死亡患者CREWS评分显著高于存活患者（P＜0.05），且CREWS评分预测AECOPD患者死亡的ROC曲线下面积大于0.5，为0.838[95%CI（0.775，0.891）]，提示CREWS评分可用于AECOPD患者预后评估。其中，CREWS评分预测AECOPD患者死亡的ROC曲线下面积与黄文婷等[13]报道相似，但却不同于Hodgson等[14]研究结果。究其原因，可能与CREWS评分时间点选取差异有关。Hodgson等仅选取患者入院1 h内评分作为CREWS分值，而本研究选取患者入院24 h各项指标最高值作为CREWS分值进行研究。本研究结果显示，CREWS评分预测AECOPD患者死亡的最佳截断点为＞5分，敏感度为71.4%，特异度为85.3%。提示CREWS评分预测在AECOPD患者死亡方面具有良好的特异性，当AECOPD患者CREWS评分超过截断值时，有较高可能死亡。

综上所述，CREWS评分对AECOPD患者预后具有良好的预测价值，且对于需连续监测病情变化的患者，CREWS评分能辅助评价病情，保证患者安全值得临床推广应用。