不同洁净度手术间对颅脑外科手术部位感染的影响

曾彦超, 易凤琼, 钟昌艳, 李高杰，张为华

(重庆医科大学附属第一医院, 重庆 400016)

洁净手术室是指采用空气洁净措施，达到一定细菌浓度和空气洁净度级别的手术室，其可提供适宜的温度、湿度，创造一个洁净舒适的手术空间环境。洁净度是指洁净环境中空气含尘(微粒)量多少的程度。医院感染已成为关乎人类健康的全球性问题之一，手术室感染控制是医疗质量的重要指标，而手术室是医院感染发生的高危科室[1]。根据《医院洁净手术部建筑技术规范》(GB 50333-2013)中洁净手术部用房分级，将洁净手术室分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级，即传统分级中的100、1 000、10 000、100 000级，Ⅰ级手术间参考手术为假体植入、某些大型器官移植、手术部位感染可直接危及生命及生活质量等手术。某院是一所三级甲等大型综合医院，住院患者年手术量3万余台，有净化手术室34间，其中Ⅰ级2间、Ⅱ级18间、Ⅲ级12间、Ⅳ级2间。年颅脑手术量有1 300余台，心脏手术、关节置换手术和器官移植手术等也宜在Ⅰ级手术间进行。颅脑手术患者发生手术部位感染(SSI)可直接威胁其生命，为了探讨不同洁净度手术间是否对SSI有直接影响，本研究回顾性分析在不同洁净度手术间进行的神经外科颅脑手术454例患者的基本资料以及SSI发生情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究资料 选取该院2015年7月—2016年7月在Ⅰ、Ⅱ级手术间进行的所有神经外科颅脑手术病例资料，排除术后3天出院或术前已有颅内感染的病例。Ⅰ级手术间病例为对照组，Ⅱ级手术间病例为试验组。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集方法 通过电子病历系统查阅病历资料，调查内容包括：患者的住院号、性别、年龄、身高、体重、手术名称、手术持续时间、术前住院时间、住院日数、基础疾病(糖尿病、低蛋白血症等)、术中出血量、术中是否输血、再次手术、手术入路、有无引流管及类型、是否急诊、有无植入物、术前抗菌药物使用情况、有无脑脊液漏、是否接台手术、主刀医生职称(该院神经外科主刀医生须为中级、高级职称)、SSI类型等。

1.2.2 SSI诊断标准 依据2001年卫生部颁发的《医院感染诊断标准(试行)》[2]进行SSI的诊断，SSI包括表浅手术切口感染、深部手术切口感染、器官腔隙感染，表浅手术切口感染仅限于切口涉及皮肤和皮下组织感染，感染发生于术后30 d内；深部切口感染是指无植入物发生于术后30 d内，有植入物术后1年内发生的与手术有关并发生在深部软组织(深筋膜或肌肉)的感染；器官腔隙感染是指无植入物术后30 d内，有植入物术后1年内发生的与手术有关的器官或腔隙感染。颅内感染属于器官腔隙感染，是神经外科SSI常见的表现形式，具体诊断标准为：(1)发热、头痛、颈项强直等颅内感染症状和体征；(2)脑脊液白细胞>10×106/L，外周血白细胞>10×109/L；(3)脑脊液蛋白定量>0.45 g/L，脑脊液葡萄糖定量<2.50 mmol/L；(4)脑脊液或颅内引流管细菌培养阳性即可诊断；培养阴性者需要同时满足前3条。

1.2.3 医院感染监测方法 该院SSI监测由医院感染管理科监管，临床科室院感员上报，手术医生诊断并录入电子病历系统，同时填报杏林医院感染监测系统。

1.2.4 统计学方法 应用SPSS 21.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 2015年7月—2016年7月颅脑手术患者对照组(Ⅰ级手术间)212例，试验组242例(Ⅱ级手术间)。其中对照组男性85例，女性127例，平均出血量448 mL，输血33例，14例因术后出血行二次手术治疗，42例合并高血压等基础疾病；212例患者疾病分类：中枢神经系统肿瘤86例，血管病120例，帕金森病6例。试验组男性102 例，女性140例，平均出血量353 mL，输血32例，7例因为术后出血行二次手术治疗，45例合并高血压等基础疾病；242例患者疾病分类：中枢神经系统肿瘤148例，血管病90例，帕金森病4例。所有手术均在术前30 min～2 h内预防性使用抗菌药物，手术时间超过3 h追加一组抗菌药物，手术均有植入物，术中无低体温，手术间严格限制参观人数(每例手术室内总人数为8～10名)，备皮方法相同，麻醉方法相同，手术室环境温度20℃～24℃，湿度50%～60%，手术团队均经过严格的无菌操作培训，接台手术常规清洁手术间层流30 min后患者再入室。两种级别手术间大小、布局一致，并按常规清洁消毒维护保养。每月空气培养一次，达到相应级别静态下的空气质量标准：Ⅰ级手术间空气菌落数<0.2个/30 min·φ90皿，Ⅱ级手术间<0.75个/30 min·φ90皿。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，资料具有可比性。见表1。

表1两组颅脑手术患者一般资料

Table1 General information of two groups of patients undergoing craniocerebral operation

基本信息对照组试验组t/χ2P年龄(x±s,岁)50.06±13.2652.28±20.59-1.4020.162体重(x±s,kg)60.91±11.3659.48±11.821.3060.192身高(x±s,cm)161.02±8.40160.96±7.14-0.0940.925手术时间(x±s,h)4.76±2.014.77±1.84-0.5600.576住院日数(x±s,d)25.74±11.5227.88±12.23-0.8660.387性别(男/女,例)85/127102/1400.1970.657术前住院日数>7 d[例(%)]70(33.02)81(33.47)0.0100.919糖尿病[例(%)]19(8.96)23(9.50)0.0400.842脑室引流管[例(%)]59(27.83)61(25.21)0.4000.527急诊[例(%)]30(14.15)35(14.46)0.0090.925再次手术[例(%)]14(6.60)7(2.89)3.5280.060出血量>400 mL[例(%)]74(34.91)76(31.40)0.6260.429输血[例(%)]33(15.57)32(13.22)0.5060.477幕下手术[例(%)]43(20.28)42(17.36)0.6370.425脑脊液漏[例(%)]23(10.85)27(11.16)0.0110.917接台手术[例(%)]73(34.43)85(35.12)0.0240.878中级职称主刀[例(%)]24(11.32)31(12.81)0.2350.628

2.2 手术部位感染情况 对照组212例患者中发生SSI 25例，SSI发病率为11.79%；试验组242例患者中发生SSI 31例，SSI发病率为12.81%。9例切口感染均为表浅切口感染，无深部切口感染，其余47例SSI均为颅内感染，即器官腔隙感染。两组患者SSI发病率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2两组颅脑手术患者SSI发生情况比较[例(%)]

Table2 Comparison of occurrence of SSI between two groups of patients undergoing craniocerebral operation(No. of cases[%])

组别调查例数SSISSI类型切口感染器官腔隙感染对照组21225(11.79)4(1.89)21(9.91)试验组24231(12.81)5(2.07)26(10.74)χ20.1080.0190.086P0.7420.8910.770

3 讨论

神经外科颅脑手术患者病情危重，且有不同程度的意识障碍，侵入性操作多，手术难度大，手术时间长，住院时间长等特点。 SSI是颅脑手术常见的并发症，调查[3-5]显示SSI发病率为2%～18%。SSI的发生将延长患者的住院时间，影响患者的预后及转归，甚至导致患者死亡，引发医疗纠纷[3]。发生颅内感染治疗难度大，不仅增加患者治疗成本、影响原发疾病治疗效果及预后，同时感染直接威胁患者生命安全[6]，是导致颅脑手术患者死亡的重要原因之一[7]。本研究发现，颅脑手术SSI以器官腔隙感染即颅内感染为主要表现，其中有9例因颅内感染死亡，因此，神经外科颅脑手术SSI一直以来都是关注的重点。本研究还发现，颅脑外科手术SSI发病率与手术间的洁净度无直接相关性，Ⅰ级手术间与Ⅱ级手术间手术患者SSI发病率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。洁净手术室的分级标准是静态环境下的质量指标，虽然在静态环境下的空气质量有区别，而整个手术过程是在动态环境下完成的，两种洁净度级别的手术间动态空气质量应该会有差异，但这种差异不足以对SSI发病率产生影响，因此，颅脑手术并非一定要在Ⅰ级手术间进行，医务人员更应该关注颅脑手术SSI发生的高危因素，进行综合的防控，如术中环境管理、人员控制、无菌技术操作、手术团队的配合、引流管的正确留置、脑脊液漏的预防以及术前基础疾病的控制[8-11]，以及2016年世界卫生组织(WHO)预防SSI全球指南及2017美国疾病控制与预防中心(CDC)预防SSI指南推荐的预防性抗菌药物的应用、维持正常体温、围手术期血糖控制、围手术期吸氧等[12-13]，以减少SSI的发生。

洁净手术室的应用越来越广泛，它能有效控制室内尘埃(微粒)的浓度，甚至对<0.5 μm的细菌病毒都可以高效过滤，以创造一个洁净的手术空间环境。但由于其建造成本和运行成本较高，鉴于我国现状，多数医院Ⅰ级手术间并不多，本研究调查医院的34个手术间中仅有2个Ⅰ级手术间。另外，手术室的空气质量和洁净度相关，洁净度越高，空气质量越好，不同洁净度的手术间是否会影响SSI发病率，不同的学者有不同的研究结果。有文献报道在血管手术病例中，洁净手术室在预防SSI方面优于非洁净手术室[14]；在胃肠手术中，洁净手术室在预防SSI方面优于非洁净手术室[15]。洁净手术室并不一定优于非洁净手术室，层流气流系统主要使用在手术室关键区域以减少手术室污染。Miner等[16]对25所医院的关节置换手术术后感染调查发现，使用空气洁净技术的患者术后90 d SSI发病率为0.34%，使用空气洁净设备和不使用空气洁净设备患者术后SSI发病率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，最近的研究和评论也没有表明洁净手术室与SSI发病率降低有关[17-18]。

尽管目前对颅脑外科术后SSI的影响因素研究甚多，然而并没有对Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级不同洁净度级别的手术间对颅脑手术SSI影响的研究，本文对此关注点进行研究，以期为手术人员提供参考，也可作为手术排程以及手术室修建设计的参考。不过术中空气的动态质量对SSI有无影响以及影响作用有多大，还需要进一步深入研究，为更好地防控SSI提供依据。