舍曲林联合盐酸硫必利治疗强迫症的疗效观察及安全性分析

刘 洋

(大庆市第三医院，黑龙江 大庆 163712)

强迫症是以强迫观念、强迫冲动或强迫行为等症状为主要表现的一种神经症，与患者中枢5-羟色胺(5-HT)功能不足有关[1]，症状严重时会明显影响患者的工作和生活能力，是难治的精神障碍之一[2]。虽然5-HT再摄取抑制剂(SSRI)对强迫症治疗有效，但对其中的40%～60%患者无效，其中20%～40%的患者经数种SSRI系统治疗仍无效[3]，仍有许多病例未获得满意缓解，这就促使人们继续探寻强迫症可能存在的其他神经生化机制及治疗途径。除心理行为治疗，手术治疗等方法外，据报道，SSRI联合抗精神病药物治疗强迫症取得较好效果[4，5]。泰必利治疗神经症，对躯体症状、强迫症状、焦虑、睡眠障碍等症状有显效[6]。现采用舍曲林合并盐酸硫必利片治疗强迫症，并与单用舍曲林治疗进行临床对照观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年4月至2015年11月我院门诊或住院治疗的30例强迫症患者。入组标准(1)均符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)强迫症的诊断标准。(2)耶鲁布朗强迫症量表(YBOCS)≥16分。(3)汉密尔顿焦虑量表(HAMA)[10]≥14分。(4)排除严重躯体或脑器质性疾病、其他精神疾病，妊娠期或哺乳期妇女。(5)无药物过敏史、药物或酒依赖。(6)知情同意。共入组30例，随机分为两组，各15例。研究组中，男8例，女7例；平均(33.5±4.4)岁；平均(5.3±4.3)年。对照组中，男7例，女8例，平均(34.1±4.3)岁；平均(5.2±4.2)年。两组性别、年龄、病程等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组均无脱落病例。

1.2 方法 经1周停药清洗期，根据患者的病情、体质、药物的敏感耐受程度，2周内逐渐增加到治疗剂量。两组均口服舍曲林(上海衡山药业有限公司，国药准字H2005 1279)，开始剂量50 mg/d，治疗剂量100～200 mg/d，研究组同时合并口服盐酸硫必利片(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H32025477)，开始剂量150 mg/d，治疗剂量300～600 mg/d。疗程均为12周。治疗过程中有严重失眠者口服佐匹克隆7.5 mg，不用其他精神类药物。分别在治疗前和治疗2、4、8、12周末分别采用YBOCS评定强迫症状的疗效，用HAMA评定强迫症所伴随的焦虑症状疗效，用副反应量表(TESS)[10]评定不良反应。量表评定标准：所有项目均采用0～4分的5级评分法，各级标准如下。0级为无症状；1级为轻微；2级为中度；3级为重度；4级为极重，每一项评分为0～4分，评分越高表示患者的症状越重。量表评定者一致性Kappa值为0.85(P>0.05)。疗效标准：以YBOCS减分率≥75%为痊愈，50%～74%为显效，25%～49%为有效，<25%为无效。减分率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%，以(痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%为总有效率。治疗前及4、8、12周末各检查1次，包括血、尿常规，肝、肾功能及心电图。

2 结果

2.1 两组治疗前后YBOCS和HAMA评分的比较 研究组在治疗后2周末，对照组在4周末开始起效，评分逐渐下降，与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组间比较，治疗后各时间点差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组疗效的比较 研究组痊愈5例，显效7例，有效2例，无效1例，总有效率为93.3%(14/15)；对照组痊愈3例，显效4例，有效2例，无效6例，总有效率为60.0%(9/15)。两组总有效率比较，差异有统计学意义(x2=4.72，P<0.05)。

2.3 两组不良反应的比较 两组不良反应均较轻微，均能耐受，无脱落病例。主要不良反应，研究组头晕2例，失眠、恶心各1例；对照组头晕、失眠各1例，恶心、口干、便秘、出汗1例。两组间TESS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。各期复查血、尿常规，肝、肾功能及心电图均未见明显异常。

3 讨论

国内有学者认为强迫症的病理基础是直接通路功能活动高于间接通路，在黑质致密部D1受体激活直接通路，D2受体抑制间接通路，SSRI通过5-HT能抑制直接通路，治疗强迫症，并报道有研究表明D2受体阻滞剂联合SSRI的疗效好。硫必利能选择性阻断D2受体，从而引起间接环路脱抑制兴奋，达到调节DA系统平衡，加强舍曲林治疗强迫症的效果。同时其中枢镇静作用，通过σ-氨基丁酸系统与5-HT、DA及Glu均存在相互调节作用，调节中枢Glu浓度平衡，减轻由于舍曲林激动σ1受体导致谷氨酸释放增加而产生的效应，加强抗强迫作用。硫必利作用于基底节部位，对抽动-秽语综合征及舞蹈症相关联的治疗作用同样可以对治疗强迫症状有效。硫必利产生的安定、镇静、镇痛作用，可以缓解患者所伴随的焦虑症状，有利于强迫症状的进一步改善。硫必利有益于预防治疗，减轻因舍曲林过度增加5-HT水平可能导致的副作用，如锥体外系反应以及严重的高5-HT综合征等，增加用药的安全性，提高患者治愈的信心，增强患者依从性。总之，硫必利能够从多条途径辅助加强舍曲林的治疗强迫症作用，并因此显现出在缩短治疗起效时间方面的良好效果，对提高疗效起到积极作用。

本研究显示，研究组总有效率与对照组比较，差异有统计学意义，表明舍曲林合并硫必利疗效显著，优于单用舍曲林。治疗后研究组在2周末始，对照组在4周末始，YBOCS、HAMA评分均逐渐下降，与治疗前比较差异均有统计学意义；两组间比较，治疗后各时间点差异均有统计学意义，表明两组治疗强迫症均有效，且研究组起效快，疗效更好。两组的TESS评分比较差异无统计学意义，两组在治疗中出现的不良反应较轻微，均能耐受，无需特殊处理，无脱落病例，表明合并应用硫必利未增加不良反应，安全性高，依从性好。通过计算机网络文献检索，SSRI联合硫必利治疗强迫症的报道尚少。在本研究中舍曲林合并硫必利治疗强迫症疗效肯定，不失为一种有效的治疗途径，值得临床借鉴，应推广应用。