“管”与“管”不同——谈如何确保生前预嘱的合理性

文/马文敏

作者单位/中国人民解放军第306医院

2017年3月12日，台湾著名的言情小说家琼瑶女士在脸书上给儿子和儿媳写了一封公开信——预约自己的美好告别，这封信在网络上迅速地被人们广泛转发，轰动一时。这其实应该算是琼瑶女士写给家人的一份“生前预嘱”——是人们在健康或意识清楚时签署的，说明在不可治愈的伤病末期或临终时，要或不要哪种医疗及护理的指示性文件。在公开信中，她叮嘱儿子及儿媳，将来要按她的意愿去做她未来的医疗照护，其中有两条是这样的：“第三，无论什么情况下，绝对不能插鼻胃管，因为如果失去了吞咽能力，等于也失去了吃的快乐，我不要那样活着；第四，同上一条，无论什么情况，不能在我身上插入各种维生的管子。尿管、呼吸管、各种我不知道名字的管子都不行！”虽然这封信中关于预立医疗照护的想法和观点得到了人们普遍认同，但也有台湾网友质疑：膀胱涨，不导一下尿，也是一种凌迟事件啊！估计这位网友可能具有医学背景，很清楚尿管的用途。这里，笔者很想和大家谈谈琼瑶女士公开信中所提到的几种“管子”，其实它们各有不同。“不同”不仅体现在功能上，在安宁缓和医疗中的意义也不相同，不完全是琼瑶女士所认为的那样。

下面就来逐一了解一下这三种“管子”，然后，再谈确保生前预嘱合理性的问题。

医生都知道，患者可能因各种原因导致不能自主排尿，而出现膀胱尿潴留——尿液蓄积在膀胱中，短期会导致患者膀胱胀痛，长期还会引发并发症，诸如：尿路感染、膀胱粘膜坏死出血，甚至肾脏的肾盂内尿液蓄积，阻碍肾脏泌尿功能，最终导致肾功能衰竭。尿潴留发生时，通过局部热敷、听流水声及舒张尿道平滑肌药物等方式仍不能缓解时，医护人员会给患者导尿，即将导尿管从外尿道开口插入，经下尿道插入到膀胱内，把膀胱中蓄积的尿液引流到尿袋里，这样就能很快解除尿潴留，不但可缓解膀胱的胀痛，而且也可避免发生并发症。有人担心导尿会很疼。事实上，导尿前，根据患者尿道粗细选择不同型号的尿管，以避免尿管过粗对尿道的挤压和损伤；导尿时，会在导尿管表面充分涂抹润滑剂，必要时还会向尿道内注射适量的麻药，防止尿管挤压尿道所带来的疼痛不适；除严重狭窄需要扩张，一般经上述处理，导尿过程中可以没有疼痛，相反，患者膀胱尿潴留反倒会让患者下腹胀痛不堪。导尿后，如需留置尿管，只要护理得当，也不会有明显的疼痛不适。所以，一般来说，导尿是解除膀胱尿潴留，减轻患者痛苦的，必要的有效措施，这也完全符合缓和医疗的基本原则。

谈完了尿管，让我们来了解一下鼻胃管。顾名思义它是从鼻孔插入胃内的，当临终患者因各种原因不能吞咽食物时，提前用搅拌机把食物和水打成均匀的稀糊状流食，然后将其缓慢地从鼻胃管注入到患者胃内，以满足患者的营养需求。放置鼻胃管时，它在通过咽部进入食道时，会导致恶心、呕吐等咽反射，不疼，但肯定不舒服；胃管留置，总会有异物感，咽部敏感的人可能会很不舒服。同时，在心理层面，就像琼瑶女士信中所言“失去了吞咽能力，等于也失去了吃的快乐”，另外，也有人认为不经口进食，而需胃管注入食物，失去了人的尊严，加之，鼻胃管在面部，无法遮掩，毋庸置疑会影响容貌。因此，很多人在生前预嘱中声明，未来不能主动吞咽时，拒绝插鼻胃管，宁可因摄食不足、营养不良，最终因机体衰竭去世，也不愿仅仅靠一根管子维系没有尊严和生存质量的生命。在我国大陆，目前这个观念被越来越多的人们所认同。从事缓和医疗的医务人员尊重患方，只要签署具有法律效应的知情同意书明确表明拒绝使用鼻胃管，就不会给患者放置。

至此，我们对鼻胃管和尿管都有了比较充分的认识，了解了它们的作用，以及放置与否的利弊，此时此刻相信各位读者对于是否使用，都会有了自己的选择。而不一定会像琼瑶女士，全盘否决，更何况，实际的医疗情况远比我们想象的复杂。

即使是令人谈“管”色变的气管插管是否应该采用，也存在插管的时机问题，即谨慎评估将来是否有机会恢复自主呼吸，而拔除气管插管，脱离呼吸机辅助呼吸的可能性。如果可能性很大，那插管的短痛是有可能换来将来很长一段时间很有质量的生命。笔者就遇到这样一个病例，至今记忆犹新，也印证了上述观点。记得是在2017年国庆前夕，一位82岁的老人因慢性阻塞性肺病合并肺炎急诊入院，入院后经积极的抗感染、解痉平喘及应用中枢呼吸兴奋剂等药物治疗后，呼吸衰竭仍不断加重，血中二氧化碳持续升高，在国庆节当晚动脉血中二氧化碳分压从入院时不到60mmHg升至80mmHg以上，患者大脑皮层因二氧化碳麻醉而昏迷不醒。此时，只有气管插管和呼吸机辅助通气可以改善肺通气，解除二氧化碳潴留，挽救生命。此时，患者唯一的女儿全家正在国外旅游，身边只有送患者来院就诊的亲戚，既不是法定代理人，也不是法律授权人，不具有签署气管插管知情同意书的权利。所幸，通过国际长途电话联系到了患者的女儿，对方的答复是，患者之前曾明确表示拒绝行气管插管和呼吸机辅助呼吸。当晚的值班医生和前来会诊的呼吸科医生，经慎重的评估认为患者虽然高龄合并多种慢病，但，平素生活完全自理，慢性病并不严重，除肺以外的其他脏器功能尚好，如气管插管后呼吸机辅助通气改善动脉血氧合，会给治愈肺炎创造时机，患者将来是能拔除插管并脱开呼吸机的，这个胜算比较大。值班医生通过国际长途将这一医疗建议，详细地告知了患者女儿，对方经慎重考虑采纳了。很快，患者血中二氧化碳降至正常，神志恢复了。考虑患者清醒后因气管插管不能说话，且气管插管及呼吸机辅助呼吸很难受，一定会十分恐惧和痛苦。所以，一方面告知患者病情、治疗措施及有可能的乐观预后，指导患者如何配合呼吸机呼吸等言语安抚一番，尽可能消除其恐惧心理；另一方面，给患者使用了静脉镇静催眠剂使其进入睡眠状态，消除躯体和心理不适；之后又转入了呼吸危重症救治经验丰富的重症监护病房，以便及时把握拔管脱机的时机。果然，患者在插管4天后各项呼吸监测指标达到脱离呼吸机的标准，予以成功脱离呼吸机并拔除气管插管，拔管后6天转回我科，之后很快康复出院。患者目前仍健在，生活仍可自理，定期门诊就诊。

上述气管插管呼吸机辅助呼吸后又成功拔管脱机的救治病例，给了我们一个启示：如何保证生前预嘱的合理性？反思这个病例，尽管生前预嘱是临终患者尊严死的保障，需积极推广和实践，但，同时必须在适用各项医疗措施时，考量它的合理性。当尿潴留、吞咽困难、呼吸衰竭等发生时，希望医患双方能坐到一起，首先由医生来全面评估患者后充分告知患方是否采取某项医疗措施所带来的利弊、风险及结果，然后，在充分知晓并理解上述医疗意见后由患者及其家属结合患者生前预嘱中表达的意愿，共同做出决策。也许有人会问，如果患者此时是清醒的，这很好办。如果患者认知障碍或者昏迷，不能表达意愿时，也就是我们法律上所说的，不具有民事行为能力时，怎么办？此时，千万不要忘了，生前预嘱中有一条是提前指定自己的医疗决策代理人——“我希望谁来帮助我”。这个代理人就是在本人不能表达意愿时，继续延续患者决策的人选，作为患者的代表与医生充分沟通共同做出对于患者来说更恰当的医疗决策。当然，这里所说的“恰当”，是符合患者意愿的——即在生命延续的同时不增加痛苦，又或者用短暂的痛苦换来未来更长一段很有质量的生命。

那么安宁缓和医疗的专家又是如何看待琼瑶女士的这封公开信的呢？

台湾台中荣民总医院缓和医疗科主任——黄晓峰认为：“解不出尿，插尿管又不会延长生命，这正是没有经过与专业人员咨商所做的‘过于浪漫’的决定”。所以，他建议患者各种的医疗预立指示性文件（包括生前预嘱），应由医患共同决策。对于患方，包括患者和参与患者医疗决策的所有患者家属，要思考：治疗的目标及价值观、信仰和理念。另一方面，医生要充分告知患方：患者的病情、可供选择的各种治疗选项及其各自的利弊和风险。然后整合患方意愿和医学建议，最后形成最优的决策，以避免因偏颇给患者造成躯体痛苦，危及生命，还违背了患者设立生前预嘱的初衷。

最后，一言以蔽之，医患共同决策是确保生前预嘱合理性的有效途径和措施。