经支气管镜灌洗治疗支气管扩张症并感染的灌洗容量选择

张凡 姚金浩 陆鹏均

张家港市第二院人民医院呼吸科，江苏张家港 215631

支气管扩张患者支气管管壁肌肉、弹力组织被破坏，易发生感染。且患者常反复感染、咳嗽脓痰，急性感染期脓性分泌物未得到充分引流导致病情进一步加重[1]。及时清除气道分泌物有助于祛除致病微生物，恢复气道通换气功能[2]。经支气管镜肺泡灌洗可有效清除患者气道脓性分泌物，不仅可迅速解除气道阻塞症状，还可通过灌洗液细菌培养和药敏试验结果指导临床用药[3]。但对于灌洗容量尚无统一的标准，多由医生凭临床经验决定。理论上来说，增加灌洗容量可获得更有效的引流作用，但其安全性未知[4]。本研究观察不同灌洗容量在支气管镜灌洗治疗支气管扩张并感染患者的效果与安全性。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：1）参考《成人支气管扩张症诊治专家共识2012年版》[5]确诊支气管扩张；经血常规、痰液、胸片确诊并发肺部感染；2）治疗前CPIS评分＞6分；3）患者及家属对治疗方案知情同意。排除标准：合并肺部肿瘤、肺结核、肺动脉高压、凝血功能异常、支气管畸形。

1.2 一般资料

连续抽取2015年1月至2017年1月期间86例支气管扩张并发肺部感染成年患者，采用随机数字表法分为小容量组43例、大容量组43例。

小容量组，年龄43～77岁，平均60.2±11.3岁；男27例、女16例，支气管扩张症病程9.8±4.2年，体质量指数（BMI）19.6±1.8kg/m2，治疗前患者的临床肺部感染评分（CPIS）9.8±1.4分。大容量组，年龄39～78岁，平均59.5±12.0岁；男25例、女18例，支气管扩张症病程10.4±5.6年，BMI 19.5±1.4 kg/m2，治疗前患者的CPIS评分9.6±1.0分。两组患者的年龄、性别、病程、CPIS评分、BMI比较，差异不具有统计学意义，具有可比性。

1.3 灌洗方法

所有患者均采用静脉注射抗生素进行抗感染治疗，雾化吸入氨溴索、硫酸沙丁胺醇促进排痰，定时叩背，吸氧、维持水电解质和酸碱平衡等基础治疗。

支气管镜灌洗使用 PENTAX EB-1975K 型电子支气管镜，操作过程中严密心电监护。术前30min雾化吸入2%利多卡因5mL，术前5 min静脉注射3 mg 咪达唑仑。麻醉起效后插入支气管镜，行常规检查，抽吸气道分泌物。支气管镜探入病变肺段支气管，注入37 ℃生理盐水灌洗，注入后以0.2mPa负压抽吸，反复灌洗直至灌洗液无脓性分泌物。大容量组单次灌洗量50mL，灌洗10～20次。小容量组单次灌洗量10mL，灌洗10～20次。

1.4 观察指标及检测方法

治疗前及灌洗术后第3日抽取患者静脉血，使用伯腾多功能酶标仪采用双抗体夹心酶联免疫吸附法检测血清可溶性尿激酶型纤溶酶原激活物受体（suPAR）、降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP），试剂盒购自南京建成生物工程研究所。临床疗效评价采用临床肺部感染评分系统（CPIS）结合上述检测指标、症状体征变化综合评定。分为显效、有效、无效，总有效率=（显效+有效）/病例数×100%。观察灌洗期间及灌洗后不良反应发生情况，记录抗生素使用时间、量级。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 治疗前后指标变化

治疗前，两组患者的血清suPAR、PCT、CRP测定值、CPIS评分差异不具有统计学意义（P＞0.05）；治疗后，大容量组患者的血清suPAR、PCT、CRP测定值、CPIS评分低于小容量组（P＜0.05）；（表1）。

表1 两组患者治疗前后血清检测指标及CPIS评分比较（）

表1 两组患者治疗前后血清检测指标及CPIS评分比较（）

组别 n suPAR（ng/mL） PCT（ng/mL）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后大容量组 43 6.34±1.80 2.95±0.74 1.83±0.68 0.28±0.11小容量组 43 6.01±1.95 3.81±0.92 1.76±0.73 0.47±0.20 t值 1.142 4.829 0.885 6.182 P值 0.331 0.001 0.452 ＜0.001组别 n CRP（mg/L） CPIS评分（分）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后大容量组 43 53.0±18.2 11.4±4.6 9.8±1.4 1.8±0.6小容量组 43 50.1±22.4 16.2±5.3 9.6±1.0 3.0±0.9 t值 1.443 7.183 0.582 5.011 P值 0.096 ＜0.001 0.506 ＜0.001

2.2 两组患者疗效、不良反应、抗生素使用时间比较

大容量组显效27例，有效13例，无效3例；小容量组显效22例、有效14例，无效7例。大容量组灌洗过程中出现心动过速19例、一过性血压升高10例；小容量组灌洗过程中出现心动过速11例、一过性血压升高7例，对症处理后均可缓解，不影响灌洗进行。灌洗结束后大容量组气道黏膜损伤6例，高于小容量组的3例；大容量组患者的抗生素使用时间低于小容量组（P＜0.05）。（表2）。

表2 两组患者疗效、不良反应、抗生素使用时间比较（）

表2 两组患者疗效、不良反应、抗生素使用时间比较（）

注：与大容量组比较*P＜0.05

灌洗后气道黏膜损伤率（%）大容量组 43 7.6±1.5 93.02 13.95小容量组 43 11.6±2.8* 83.72* 6.97*组别 n 抗生素使用时间（d）总有效率（%）

3 讨论

支气管扩张可引起慢性咳嗽、咳脓痰、咯血等症状，易引发细菌感染、支气管阻塞[6]。尤其是在支气管、肺组织发生感染后导致黏膜充血、水肿，使支气管管腔进一步缩小，气道阻塞症状进一步加重。此外黏膜水肿及大量脓性分泌物的存在还会阻止药物进入病变部位，有利于致病微生物定植于扩张部位[7]。单纯的抗感染治疗疗效并不理想，病情常反复发作，迁延难愈。如长期使用抗生素药物治疗还会导致耐药性产生，临床治疗更加棘手[8]。

近年来支气管镜下行支气管肺泡灌洗术已逐步应用于临床。灌洗可有效清除支气管内脓性分泌物，防止毒性代谢产物的吸收，同时可迅速解除气道阻塞，恢复气道的通换气功能[9]。此外通过支气管镜还可吸取深部分泌物进行细菌培养、药敏试验，有利于指导临床选择敏感抗生素，更有利于感染的控制[10]。灌洗液对气道黏膜的刺激作用还可引起咳嗽反射，促进痰液的排出[11]。灌洗术对支气管扩张并感染的治疗效果已得到临床认可，但关于灌洗液的容量尚无统一标准[12]。有学者认为，增加灌洗液容量可更有效地清除患者气道脓性分泌物，以达到彻底引流的目的，治疗效果更好[13]。但也有学者认为，增加灌洗液容量可能引起气道痉挛、严重心律失常等并发症，术中安全得不到保障[14]。

本研究中采用大容量灌洗组治疗后总有效率高于小容量组，CPIS评分低于小容量组。这一结果提示，单次灌洗量小不利于迅速清除炎性分泌物，大容量灌洗引流更为充分，对预后有益。同时大容量组抗生素使用时间低于小容量组，减少抗生素的使用时间，不仅减少医疗费用，还可降低由此引起的耐药性，有利于病情控制。

支气管扩张症患者气道内存在着持续、慢性炎症反应，以中性粒细胞浸润为主[15]。CRP是机体受到感染、创伤等炎症刺激后由肝脏合成的急性时相蛋白，在细菌感染后短时间内迅速上升，可作为急性感染性疾病的诊断指标[16]。PCT是由甲状腺C细胞分泌的糖蛋白分子，在细菌、真菌感染、脓毒血症、全身炎症反应综合征时明显升高，但在病毒感染、过敏、自身免疫性疾病时无明显变化。临床上常将其作为感染鉴别诊断的指标，并可作为抗生素治疗效果的监测指标[17]。suPAR是近年来研究比较热门的炎症指标，属于有趋化特性的糖蛋白分子，机体发生炎症后suPAR释放入血，参与炎症反应、免疫激活心、肝、肾等重要器官损伤，可作为早期预警炎症的生物标志物[18]。本研究中采用大容量灌洗组治疗后血清suPAR、PCT、CRP测定值低于小容量组，客观证实了采取大灌洗量能够更好地控制炎症反应程度，促进病情转归。但本研究中大容量组气道黏膜损伤发生率高于小容易组，可能与术中咳嗽有关，手术操作及镇静、镇痛药物伍用均有优化空间。