改进护理质控模式对提高护理文书书写质量的影响

汤尚燕　曹爱敏　姚玉梅

【摘 要】目的：评价改进护理质控模式对提高护理文书书写质量的效果。方法：2018年5月开始改进病区护理文书质控模式，实行三级质控及护理文书责任制。随机抽取2018年3月-4月出院病历207份和2018年5月-6月出院病历212份，比较改进护理质控模式前后护理文书书写质量。 结果：2018年5月-6月护理文书书写质量较2018年3月-4月有明显提高（P<0.05） 结论：改进后的护理文书质控模式不仅提高了护理文书书写质量，而且营造了良好的学习环境，使工作氛围更加和谐。

【关键词】护理质控模式；护理文书；出院病历

【中图分类号】R197.32 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019（2018）15--01

质量控制是医院不断发展的前提，其内容涵盖方方面面，护理文书是其中重要一项。护理文书是护士对病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录，是医院重要的档案资料。护理文书的书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。然而，在实际工作中，由于部分护理人员对病历书写认识不够，责任心不强，专科业务技能不高，加上管理环节薄弱及流程不严谨等原因，使其书写存在各方面缺陷。[1]目前在全国范围内护理记录不规范的现象普遍存在，甚至引发了一系列的医疗纠纷及法律问题，严重影响了临床医疗、护理质量。[2]我科从2018年5月开始改进病区护理文书质控模式，实行三级质控及护理文书责任制，使得护理文书书写质量得到显著提高。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科固定床位69张，长期加床8张，实际开放床位77张。护理人员21名，其中主管护师5名，护师13名，护士3名；本科18名，大专3名。抽查2018年3月-4月出院病历207份，发现护理文书书写主要在以下几个方面存在问题：1.书写不规范或有涂改 2.介入交接单及体温单填写有漏项 3评估单评估不及时 4医嘱执行后漏签名或记录时间和实际执行时间不符 5.针对性护理措施无记录 6病情记录缺乏连贯性 7字迹潦草，难以辨认。

1.2 方法

1.2.1 加强培训 科室开展护理文书书写培训，将护理文书书写规范具体化，进行统一学习，做到人人知晓，进而做到人人按规定执行。低年资护士因为工作经验欠缺，专科护理记录不够准确，语言组织不够严谨，所以安排高年资护士进行一对一指导，不仅在护理操作上予以指导，在护理文书记录上也进行检查及修正，使护理文书更加规范。每月组织一例护理查房，由科内护士轮流完成，通过收集患者病史资料、检查结果、治疗护理经过，为其制定相应的护理计划，健康指导等，通过这样的个案学习，能提高护理人员的专科知识技能，也利于提高护理文书书写质量。

1.2.2 增强法律意识 学习医疗纠纷案例，让护士懂得在工作中如何运用法律条文保护患者和进行自我保护，使护理记录适应“举证倒置”的需要。[3]通过典型医疗纠纷案例的学习，让大家认识到护理文书在法律纠纷中作为证据的重要性，我们所记录的每一个字都是要负法律责任的，强调护理文书的重要性，增强医务人员的法律意识，纠正书写潦草马虎、随意涂改等陋习。

1.2.3 改进病区护理模式 第一，实行责任制，每位护士每天分管8-10张病床，由床位护士负责完成所分管床位患者的治疗护理工作，床位护士对所分管患者的病情动态等要全面了解，护理文书记录时才能做到更加完善。第二，实行能级对应，根据护士的年资及工作能力等，将护士划分N0-N5六个能级，危重症患者抢救治疗生活护理等护理任务多，病情记录较复杂，由高能级护士分管；轻症患者抢救少基础护理任务多，病情记录相对简单，由低能级护士分管。实行能級对应，可以根据不同患者的不同需求，提供相应的护理，并做到及时准确记录。

1.2.4 加强质控检查 首先，进行自查，自己负责的护理文书，书写完成后要进行反复自查，发现问题及时修正。其次，将护士分成两个小组，分别设组长，由组长组织小组内互查，检查出来问题及时反馈，进行相应的修正。第三，护士长定期或不定期检查护理文书，尤其对重点病历或复杂病历加强检查，检查结果与绩效挂钩。

1.2.5 建立缺陷登记本 平常检查中发现的问题，及时反馈到本人，进行相应修改，并将问题记录在缺陷登记本上，提醒其他人员避免出现类似问题。对于出现次数较多的问题，组织科内护士进行讨论，制定应对措施，防止类似问题反复出现。

2 结果

3 讨论

通过改进护理质控模式，优化护理工作流程，实行自查自纠，对自己负责的护理文书做到全程负责，及时把控，对出现的问题及时纠正，另外，护理人员之间的互查，利于及时发现隐藏的问题，护士之间互相讨论，不断完善护理记录，提高护理文书书写水平，同时，护士之间增加交流，互帮互助，使同事关系更加和谐，工作氛围更加有爱。护士长定期及不定期检查，保证了护理文书书写的质量，检查结果与绩效挂钩，做到公平公开，提高护士的主观能动性，实现从护士长要我做好，到我要做好的改变。建立缺陷登记本，讨论缺陷问题，有利于总结护理文书书写中常出现的问题，避免问题反复出现。另外，护理文书书写培训及医疗纠纷案例的学习，可以从思想上引起大家的重视，使护理人员主动认真做好护理文书书写工作。

参考文献

何湘英，张燕.三级质量控制对提高护理文书质量的成效分析[J].护士进修杂志，2010，2（25）：313-314.

李玉乐，吴欣娟，曹晶.护理记录规范化书写的现状分析与建议[J].护理管理杂志，2009，9（6）：34-36.

骆慧玉，陈小红.50例死亡病例护理记录的现状分析及对策[J].中国实用护理杂志，2006，22（5）：57.