保留后瓣并行前瓣腱索重建的二尖瓣置换术效果分析

彭俊佳 王吉祥

随着临床经验不断的丰富和外科技术的日趋完善，传统二尖瓣手术越来越多的被人们认识到其不足之处，许多国内外研究显示保留全部或部分瓣下结构的更能够维持和改善心功能[1-3]。笔者收集35例采用保留后瓣并行前瓣腱索重建的二尖瓣置换术患者(其中我院在2016年6月至2017年6月开展10例，另外25例为上海远大心胸医院在2014年12月至2015年12月期间开展)，通过相关指标进行该手术效果分析，报道如下：

资料与方法

1.一般资料 选取我院2016年6月至2017年6月年10例，以及上海远大心胸医院2014年1月至2015年12月，保留后瓣并行前瓣腱索重建的二尖瓣置换手术的25例患者，其中男性19例，女性16例，年龄38～72岁，平均年龄(45±10.2)岁，患者均有不同程度的活动后胸闷气促症状，伴有或不伴有双下肢水肿等情况，心脏查体可于心尖部闻及舒张期杂音，术前心脏超声确诊为二尖瓣狭窄，左心室收缩末期内径(LVEDD): 45～70 mm，平均(55.2±12.4)mm，左心室射血分数(LVEF)：44%～60%，平均(50.5±2.6)%，均不同程度的伴三尖瓣关闭不全。以上患者合并高血压12例，合并糖尿病3例，合并心房颤动患者31例。根据术前同患者及家属沟通后，采取自愿的形式换进口机械瓣17例，进口生物瓣8例(年龄>60岁的患者告知生物瓣利弊后由家属自行决定)，国产机械瓣10例，无国产生物瓣。

2. 手术方法 手术均采用静脉吸入复合麻醉，胸骨正中切口，中低温体外循环下建立体外循环，经右心房-房间隔入路，术中探查左心房血栓及二尖瓣、三尖瓣病变情况后再次确定手术方式，沿瓣环切开前叶至左右交界，保留后瓣及瓣下结构，完整保留前瓣腱索及其乳头肌，腱索瓣膜端可保留少许瓣叶组织，可剪去周围细小腱索，若后瓣瓣叶存在钙化或增厚也可根据情况裁剪些许(图1)。将前瓣腱索分别重建前后瓣左右交界瓣环处，缝合人工瓣(图2)，重点注意交界处重建的腱索也一同缝合于人工瓣环上。

图1 切除前瓣同时完整保留其腱索；图2 于前后 瓣膜交界处重建前瓣膜腱索

3. 观察指标 近期指标主要为术后ICU停留时间及术后血管活性药的停药时间，以及术前及术后7天心脏彩超关于LVEDD、LVEF的结构，用以评估早期左心室功能恢复情况，远期指标因时间限制，笔者只是追踪了上海远大心胸医院25例术后6个月的LVEDD及LVEF指标，以此了解该术式对远期心功能的影响。

结 果

1. 一般指标及术后并发症 35例患者未出现死亡，无左心室破裂及左心室壁血肿，出现1例术后肺部感染，经过治疗后恢复，术后ICU停留时间1～2.5 d,平均(1.5±0.4)d,术后血管活性药物停药时间2～4.2d,平均(2.5±0.6)d。

2.心功能指标 术后LVEDD及LVEF与术前指标对比明显存在改善，差异有统计学意义(P<0.05,表1)。

表1 35例置换手术前后心功能指标

3.远期结果 35例患者追踪随访2个月～2.5年，无远期死亡患者，存在1例因口服华法林过量而导致部分皮肤出现出血点的患者，调整用药后出血点消失，其他患者无抗凝相关并发症。因我院部分患者出院时间较短，故本次只追踪了上海远大心胸医院25例患者术后6个月的心功能相关指标：LVEF：52%～70%,平均(65.3±2.4)%；LVEDD：42～48 mm,平均(44.3±6.4)mm。NYHA心功能评级I级19例，II级6例。

讨 论

作为解决风湿二尖瓣狭窄的常规手术，传统的二尖瓣置换术需要切除全部的瓣膜及瓣下结构，此举破坏了腱索及乳头肌功能,不仅影响左心室形态结构，导致左心室收缩功能减低，而且可能增加左心室破裂的风险。随着医疗技术及新概念的提出，越来越多的学者对心脏病理结构和术中处理加深了理解，意识到保留瓣下结构的二尖瓣置换术对左心室舒张期及收缩期的几何形态及左心室舒张功能有重要影响[4-5],甚至有学者认识到其对降低冠心病及心肌梗死的病死率也存在一定影响[6]。

根据以上研究数据，笔者认为保留后瓣并行前瓣腱索重建的二尖瓣置换术的优势主要体现在以下几点：①通过对术后第7天复查LVEDD指标的分析，表明该手术因最大限度保留了瓣下结构的功能，所以避免了左心室在舒张期的过度舒张，从而更有利于左心室功能的恢复。保留后瓣并行前瓣腱索重建的二尖瓣置换手术优势也重点在老年患者及巨大的左心室及心功能不全患者[7-8]。以上优势除了体现在术后心脏彩超的指标上，也反应在了术后血管活性药物的停药时间上，35例患者术后均能较早的停用血管活性药物，表明该类患者术后心功能恢复较快。②研究表明，二尖瓣狭窄为主的风湿性心脏病，术中未保留二尖瓣(特别是对于小左心室的患者)是出现左心室破裂的高危因素[8]，保留后瓣及瓣下结构可避免左心室后壁纵行支持结构的破坏，能降低左心室后壁破裂的手术风险发生。③因我院开展此类手术时间较晚，部分患者无术后6个月或1年的相关数据，所以笔者将在上海远大心胸医院开展的25例患者作为远期指标追踪的对象进行分析。通过对25例患者术后6个月心功能评级及彩超相关指标的研究，说明患者在远期，并未出现因腱索缺失而导致的左心室扩大及收缩能力减低的情况，进一步说明保留后瓣并行前瓣腱索重建的二尖瓣置换术在远期效果上，也能很好的维持左心室结构，维护心脏功能。

综上所述，保留后瓣并行前瓣腱索重建的二尖瓣置换手术是一种安全的、可行的、有效的手术方式，在解决二尖瓣狭窄的情况下能较好的维护左心室功能，有利于术后心功能的恢复及预防术后远期左心室几何机构的改变。