急性前壁心肌梗死急诊冠状动脉介入术后T波早期倒置对预后的影响

高红丽 陈 晖 郭春艳 王佳丽 李虹伟

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)后较易发生急性及慢性心功能不全，早期血运重建是目前挽救存活心肌，减少心梗并发症的发生及改善心功能及预后的最有效的手段。目前，AMI后心电图T波倒置是反应心肌再灌注的指标之一，但目前对心电图T波倒置时间与心功能及预后的关系研究较少。N-末端B型钠尿肽前体(NT-proBNP)是临床上常用的评价心功能水平的血清标记物，大量研究证实AMI患者NT-proBNP水平与心功能及预后关系密切。本实验研究心电图T波倒置时间对NT-proBNP、心功能和不良事件的影响。

资料与方法

1.一般资料 连续入院2014年1月至2016年12月,在我院心内科CCU住院治疗的急性前壁心肌梗死患者162例。(1)入选标准：①初发ST段抬高型急性前壁心肌梗死；②发病12h入院行急诊经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)的AMI患者；③完成6个月的随访。(2)排除标准：①左主干病变；②严重的肝肾功能不全；③伴发恶性肿瘤；④有出血倾向或活动性出血患者；⑤伴发严重心脏瓣膜病、心肌病、心肌炎等其他心脏系统疾病；⑥合并各种急、慢性感染。⑦影响T波变化的因素，包括完全性左束支传导阻滞、预激综合征和起搏心电图等。

2.实验分组 病例总数162例，根据急诊PCI术后24h是否出现T波倒置分为两组：24h内T波倒置组96例，24h内T波未倒置组66例。

3.监测指标 所有患者于急诊PCI术前、术后即刻、术后12h、术后24h行心电图检查，心电图由两位有经验的临床医生综合分析。急诊PCI术前、术后24h检测血清NT-proBNP水平，NT-proBNP水平在我科CCU床旁即刻完成。

4.超声心动图结果 所有患者均于急诊PCI术后24h和6个月行超声心动图检查。由经验丰富的超声心动图室医师采用美国 GE 公司提供的 Vivid Five 彩色超声诊断仪检测，探头频率为 1～5MHz。取左侧卧，经 M 型、二维超声取标准胸骨旁左心室长轴切面测量LVEDD和LVESD；取仰卧位，心尖四腔切面采用Simpson法测量LVEF。

5.随访6个月的主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)结果 记录患者术后 MACE 的发生例数，包括非致死性AMI、靶血管重建再次PCI或CABG、心源性死亡及心力衰竭再住院。

6.统计学方法 本研究所有数据经SPSS17.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示；两组间比较采用t检验；计数资料以频数及百分比表示，两组间的差异采用χ2检验。应用Pearson线性相关回归分析NT-proBNP水平与LVEF的相关性。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.一般资料和冠状动脉造影结果 24h内T波倒置组96例，24内T波未倒置组66例，两组患者在平均年龄、性别分布、危险因素、Killip分级以及术后用药等方面,差异无统计学意义(P>0.05)。冠状动脉造影结果显示所有患者的罪犯血管均为LAD，发病至造影的时间、病变支数，术后TIMI血流分级等差异方面两组均无统计学意义(P>0.05,表1)。

2. NT-proBNP和心功能 两组患者入院即刻的NT-proBNP差异无统计学意义(P>0.05)，但术后24h的NT-proBNP水平在T波倒置组明显低于T波未倒置组(P<0.05)。两组患者术后24h的LVEDD、LVESD和LVEF差异无统计学意义(P>0.05)，但6个月时T 波倒置组LVEF高于T波未倒置组(P<0.05)，LVEDD及LVESD均低于T波未倒置组,差异有统计学意义(P<0.05,表2)。

3. NT-proBNP水平及LVEF的相关性 通过相关性分析比较急诊PCI术前和术后24h的血清NT-proBNP水平与LVEF的相关性。结果发现，AMI患者急诊PCI术后24h的NT-proBNP水平与术后6个月时的LVEF呈负相关(r=0.545，P=0.034)，而术前NT-proBNP水平与6个月时LVEF无相关性(r=0.106，P=0.629,表3)。

表4 两组患者6个月的随访结果比较[n(%)]

表1 两组患者一般临床资料和造影结果

表2 两组患者NT-proBNP和心功能的比较

表3 NT-proBNP水平及LVEF的相关性

4. 随访结果 两组的随访结果显示，T波早期倒置组的心力衰竭再住院及复合MACE的发生率较T波未倒置组低，差异有统计学意义(P值分别为0.029和0.003)，而两组的非致死性AMI、靶血管重建及心源性死亡,差异无统计学意义(表4)。

讨 论

通常意义来讲，急诊PCI治疗时间越早，越有可能最大限度的挽救存活心肌，改善AMI患者心功能的预后。但实际工作中也观察到即使在发病早期接受急诊再灌注治疗，开通梗死相关血管，也并未收到较好的预后的效果。也就是说即使急诊开通了梗死相关血管，仍有一定比例的AMI患者并未得到微循环的再通和心肌组织的再灌注。这可能与急诊PCI术后开通梗死相关血管后引起的心肌再灌注损伤、微血栓栓塞及微循环缺血等导致的局部心肌损伤有关，且往往难以及时发现[1]。但心电图对心肌的电活动改变反应灵敏，一旦局部心肌组织出现缺血损伤，心肌细胞的电活动出现异常，可以通过心电图及时反应出来。且心电图具有方便、无创、价格经济且便于重复等优点，对指导临床治疗和预后分析有重要的意义。其中心电图T波倒置被认为是AMI急诊再灌注治疗后心肌再灌注的标志[2]。也有研究显示[3]，T波倒置可以预测AMI急诊再灌注治疗前梗死相关血管自发性再灌注的指标，尤其在急性前壁心肌梗死患者中的预测价值更高。在急诊PCI时代，Shimada等[4]研究发现，晚期T波倒置是患者预后不良的独立预测因子，与住院期间MACE事件、ST 段回落不充分、延长住院时间相关。也有研究显示[5]，急性前壁心肌梗死的急诊PCI术后14天时深倒的T波是急诊再灌注治疗后6个月时LVEF的独立预测因子。Lee等[6]的研究结果显示，在急性ST段抬高心肌梗死急诊PCI术后新出现的T波倒置是MACE的独立预后因素，具有较好的远期效果。本研究中，急性前壁心肌梗死急诊PCI术后24h内的T波倒置组与未倒置组相比，6个月时LVEDD、LVESD较小，LVEF更高，随访6个月时的心力衰竭再住院和复合MACE较低，提示早期T波倒置组远期的心脏功能更好，预后良好。这与先前的文献报道是相符的。

NT-proBNP是一条不具有生物学活性的直链结构肽链，主要由心室肌细胞在机械牵张和压力负荷的刺激下分泌的肽类激素，半衰期更长，在体外更稳定，更有利于实验室测定[7]。越来越多的临床试验证实NT-pro BNP在诊断AMI后心功能异常方面具有独特优势。Mayr 等[8]研究显示,入院后第3天的NT-pro BNP水平与AMI后的梗死面积以及心肌功能有关。急性心肌梗死亚急性期高水平的NT-pro BNP (> 1 115ng /L)患者的整体和局部心肌功能均未恢复。Doo 等[9]研究显示,AMI发生后的24h和2个月时，NT-proBNP水平升高与梗死灶大小、左心室功能障碍以及左心室重构有关。Sankara等[10]研究显示，AMI行PCI后基线(PCI后72 ～ 96 h之间)NT-proBNP水平和左心室失同步、左心室大小以及LVEF相关。NT-proBNP水平较高的患者，在随访期间，随着LVEF的减少，LV的高度不同步显著增加。基线时NT-proBNP水平较高的患者在随访中更易出现心功能不全。在本实验中，T波倒置组和T波未倒置组的两组患者术前NT-proBNP水平无明显差异，但术后24h的NT-proBNP水平在T波倒置组明显低于T波未倒置组。同时相关性分析显示，AMI患者急诊PCI术后24h的NT-proBNP水平与LVEF呈负相关，而术前NT-proBNP水平与LVEF无相关性。这说明急性前壁心肌梗死行急诊PCI术后的T波早期倒置组的术后24h的NT-proBNP水平较低，T波倒置时间对左心功能的预后有一定的预测价值。

综上所述，本研究发现急性前壁心肌梗死行急诊PCI术后的T波早期倒置组术后24h的NT-proBNP水平较低，术后6个月时的左心室大小和左心室功能更好，提示T波倒置时间对左心功能的预后有一定的预测价值，且随访6个月时的预后更好。本研究的不足之处是例数较少，且随访时间较短，从而使研究结果的意义有一定的局限性。