高密度脂蛋白胆固醇水平与慢性心力衰竭严重程度的相关性

冯婷婷 贾淑杰 赵全明

心力衰竭发病率高，致死、致残率高，而扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)和缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy,ICM) 是慢性心力衰竭(heart failure，HF)常见病因[1-4]。DCM是一种原因未明的，以左心室和(或)右心室扩大，并伴有心室收缩功能减退的原发性心肌病，代偿机制衰竭导致出现慢性充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)症状[3]。ICM是一种继发性心肌病，由冠状动脉粥样硬化引起血管腔狭窄或阻塞，导致心肌长期缺血，心肌弥漫性纤维化，产生与原发性扩张型心肌病类似的临床综合征，是冠心病的一种特殊类型或晚期阶段[1-2]。血脂异常是冠心病发展的危险因素，国内外许多研究均已证实HDL-C水平与冠心病及冠心病合并心力衰竭严重程度的呈负相关[4-5]。本研究通过比较扩张性心肌病和缺血性心肌病的相关临床指标，探讨HDL-C水平与DCM和ICM患者心力衰竭严重程度的相关性。

资料与方法

1.临床资料 通过北京安贞医院电子住院病历系统，回顾性收集我院心内科2013年8月至 2016年8月，收治的心力衰竭患者(入院时心功能NYHA分级Ⅱ-Ⅳ级)209例为心力衰竭组，其中ICM患者92例(ICM组)，平均年龄(61.03±10.57)，男性78例，女性14例；DCM患者117例(DCM组)，平均年龄(54.16±11.97) 岁，男性85例，女性32例；其他原因入院无心力衰竭及其他器质性心脏病患者104例(C组)，平均年龄(52.59± 13.00)，男性74例，女性30例，记录入院首程中记录收缩压(SBP)。心力衰竭组患者入院时心功能根据纽约心脏病协会分级(NYHA分级)，Ⅱ级74例，Ⅲ级88例，Ⅳ级31 例。

2.纳入标准 ①射血分数减低的慢性心力衰竭患者心脏超声LVEF≤45%，心功能不全，NYHA分级Ⅱ-Ⅳ级。②三组病例冠状动脉病变情况此次或既往住院期间经冠状动脉造影检查证实。

3.排除标准 ①风湿性心脏瓣膜病或老年退行性心脏瓣膜病引起的心力衰竭；②入院后相关化验检查提示发生急性脑血管病、急性心肌梗死；③严重器官衰竭性疾病、内分泌性疾病或者消耗性疾病、血液系统疾病以及恶性肿瘤等患者；④严重肝肾功能不全、精神心理疾病、其他原因的心肌病等。

4.方法 (1)血清指标：检测三组研究对象收集人口学资料(年龄、性别、体质量、身高，计算出BMI，选取入院首次检测血钠(Na)，血清TC，HDL- C，LDL-C)及BNP结果，其中BNP取对数Lg(BNP)，见表1。其中TC，TG，HDL-C，LDL-C测定采用均酶比色法。血清 BNP指标采用贝克曼库尔特DXI800全自动免疫分析仪化学发光法进行检测。(2)心功能指标：采用GE 公司的Vivid E9型彩色多普勒超声诊断仪行超声心动图检查，检测LVEDD，LVEF 和左心房内径(LAD)，室间隔厚度(IVSD)。

5.统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以均数±标准差表示，两组均数比较采用t检验,多组间比较采用 ANOVA 分析，两两比较采用 LSD 事后检验；非正态分布资料应用中位数(M)及四分位数间距(P25，P75)表示并采用秩和检验；计数资料采用χ2检验； 采用Spearman相关分析法。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.三组一般资料比较 各组在性别比例，BMI，入院时TC，TG，血钠(Na)，等基本资料之间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。心力衰竭组(ICM组和DCM组)收缩压和Lg(BNP)均显著低于对照C组，差异有统计学意义(P<0.01)。ICM组LDL-C水平高于DCM组和C组，而HDL-C水平低于DCM组和C组，差异有统计学意义(P<0.05)。而DCM组患者年龄低于ICM组和C组，差异有统计学意义(P<0.01),表1。

表1 各组基本资料比较

注：ICM组与DCM组比较，aP<0.05；DCM组与C组比较，bP<0.05；ICM组与C组比较，cP<0.05

2.比较ICM组与DCM组的严重心力衰竭(入院时NYHA III-IV级)患者的心脏超声指标及LDL-C，HDL-C水平，见表2。严重心力衰竭患者(NYHA III-IV级)占ICM组和DCM组病例比例，LVEF，LAD，Lg(BNP)，LDL-C水平无明显差异(P>0.05)，而DCM组LEVDD，显著高于ICM组；IVSD显著低于ICM组(P<0.01)，两组间HDL-C水平，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 NYHA分级III-IV级的ICM组与DCM组心脏超声指标及LDL-C，HDL- C水平比较

3.ICM组和DCM组NYHA 分级II级HF患者与NYHA 分级III-IV级患者的HDL-C水平比较，见表3。两组中NYHA分级III-IV级HF患者HDL-C水平均低于NYHA分级II级患者，ICM组(P<0.01)和DCM组(P<0.05)。

4.ICM组与DCM组NYHA分级与HDL-C水平及lgBNP，LVEF的相关性分析 采用Spearman相关分析法，ICM组患者NYHA分级与LgBNP正相关(r=0.295，P=0.01)，与LVEF负相关(r=-0.194，P=0.03)，与HDL-C负相关(r=-0.290，P=0.01)。DCM组患者NYHA分级与lgBNP正相关(r=0.376，P=0.00)，与LVEF负相关(r=-0.203，P=0.02)，与HDL-C负相关(r=-0.235，P<0.05)。

表3 ICM组和DCM组NYHA分级与HDL-C关系

讨 论

HDL-C是冠心病发生的独立危险因素，已为人们所熟知[6-7]，其促进胆固醇从外周组织转运至肝脏或其他组织再分布，将胆固醇在肝脏进行再循环或者以胆汁酸形式排泄，此过程为胆固醇逆转运，此外HDL-C还具有抗炎、抗氧化及内皮保护作用[8]，因为 HDL-C中胆固醇含量较为稳定，故目前的临床实验室检查通过检测其所含胆固醇含量即 HDL-C，以间接反映血液 HDL-C水平[5]。

一项基于Framingham研究的以社区为基础的在非冠心病人群中进行的大型研究发现[9]，血脂异常是HF发生的一个独立预测因子，HDL-C水平与HF发生风险呈负相关，认为15%的心力衰竭由HDL-C水平降低引起，提出了加强对血脂异常治疗而降低HF发生的可能。Ingelsson等[10]也认为HDL-C的下降和载脂蛋白B/A1比值的升高，均可在社区前瞻性研究中独立预测HF发生风险。HDL-C与HF发生率呈负相关关系，可能与HDL-C颗粒对心血管的保护作用有关[8]。HDL-C除促进胆固醇从巨噬细胞中流出从而降低心肌梗死的发生和心梗后HF风险以外，HDL-C及其组成蛋白具有多种生物效应[11-12]。炎症反应可促进HF发展，HDL-C通过其抗炎特性发挥HF保护作用。HDL-C也可抑制细胞表面粘附分子的表达，阻止单核细胞浸润内皮，进一步对抗促进临床HF的炎症过程。HDL-C水平升高提高血管内皮功能，降低LDL-C氧化，从而防止血管重塑和心肌缺血。HDL-C还可通过促进祖细胞介导的血管内皮修复，减少心脏和血管重塑的风险。这些机制可以解释HDL-C的保护伞作用[13]。

研究显示[14]HDL-C与白蛋白呈正相关关系，而与hs-CRP，ALT和NYHA 心功能分级呈显著负相关。HF是一种慢性炎症状态，HF患者经常出现C反应蛋白升高，提示HDL-C可能通过减缓炎症反应来改善HF患者的预后，而HDL-C和NYHA心功能分级之间的负相关提示HF患者合并低HDL-C可能预后较差。本研究发现HF严重程度(NYHA分级)除了与射血分数，BNP对数值等传统心功能评价指标相关外，还与HDL-C水平呈负相关。陈津等[5]研究也认为冠心病合并射血分数减低的心力衰竭患者HDL-C水平与心功能分级呈负相关，他们还提出了高 HDL-C水平与冠心病合并心力衰竭患者的全因病死率减少具有相关性。Cai 等[15]研究了323例经皮冠状动脉介入治疗术后或外科冠状动脉旁路移植术后ICM患者，发现HDL-C 浓度降低患者预后更差，与我国曹瑞等[16]的研究结果相一致。刘尚雨等[17]发现接受心脏再同步治疗(CRT)的心力衰竭患者中，低HDL-C 血症患者的再住院率和全因死亡率增加，HDL-C 是 CRT 患者HF再住院和全因死亡的独立危险因素。然而，也有学者持相反观点[18-19]，认为HF是所有危险因素、心肌损伤和纤维化导致的终末期事件，因此当心肌细胞损伤和HF已经发生，即使纠正了HF患者的异常血脂水平，也不能提高存活率，因为降脂治疗已无法矫正这个阶段的心肌损伤。

DCM发病年龄较低[3,19]，出现心力衰竭症状而就诊的年龄往往低于ICM患者，与本研究观察到的ICM组患者年龄低于DCM组和对照组相一致。DCM的发病机制原因未明，近年来免疫感染理论受到青睐：外部诱发的病毒感染和/或自身免疫抗体的持续存在，引起心肌层过多的免疫炎症反应，导致心室扩张和心肌收缩功能失调的心脏重塑过程[20-21]。DCM与HDL-C之间的关系国内外鲜有报道。Skwarek等[4]研究发现DCM中NYHA分级III-IV级患者TC, LDL-C，HDL-C水平低于NYHA分级I-II级者，认为血脂异常在扩张性心肌病的发病机制中起到一定作用。本研究也发现DCM患者NYHA分级与HDL-C水平负相关，而且DCM心功能III-IV级者HDL-C水平低于心功能II级者。Bielecka-D等[19]提出他汀类药物的炎症抑制，缓解内皮损伤和减低内皮功能紊乱作用，可能改善左心室功能和运动耐量。DCM他汀治疗的候选者需要是NYHA分级II-III级和血脂正常及血脂水平增高的患者。

综上所述，本研究发现不同类型的严重HF患者(ICM和DCM)HDL-C水平均有降低，且HDL-C水平与HF的严重程度均呈负相关。已有研究认为尽早关注并干预血脂水平，有可能提高心力衰竭患者生活质量，降低不良预后[5,16-17]。作为单中心回顾性研究，本研究样本量有限，且入院时心功能分级采用NYHA分级标准受主观因素影响较大具有局限性，因此HDL-C降低是加重HF的病因，还是 CHF 发展过程中的伴随结果及药物干预治疗是否能改善预后，有必要开展更大规模的前瞻性长期随访研究加以明确。