女性患者经桡动脉与经股动脉行经皮冠状动脉介入治疗的安全性和疗效比较

徐奕，金辰，乔树宾，吴永健，颜红兵，窦克非，徐波，杨进刚，杨跃进

自从经桡动脉路径行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）在1993年被首次应用于临床以来，二十多年间逐渐被越来越多的术者所采纳，成为PCI的重要路径之一[1]。与传统的经股动脉相比，经桡动脉在减少出血并发症、提升患者生活质量等方面均有一定优势[2-7]。由于女性患冠心病风险较高，被认为是一个能从PCI中获益的重要患者群体[8-10]。然而，女性患者在大多数临床研究中占比均较小[11，12]，其接受经桡动脉与经股动脉PCI的对比研究也相对较少。本研究回顾性分析、比较了阜外医院接受经桡动脉路径行PCI与经股动脉路径行PCI的女性患者相关数据，对女性患者经桡动脉路径行PCI的安全性及治疗效果进行了评价。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究回顾性纳入了2006-01-01至2011-04-30期间在阜外医院接受PCI的女性患者5 067例，其中经桡动脉4 105例（桡动脉组），经股动脉962例（股动脉组）。采用1：1倾向性评分匹配模型对两种路径进行配对，成功匹配897对患者。患者的临床特征及院内终点事件等相关信息从病历系统中提取获得，造影相关信息由导管室数据库获得。此研究方案经阜外医院伦理委员会同意，所有患者的个人信息均妥善保存，并在数据分析时隐去。

1.2 分组方法

在临床实践中，采用哪一种介入路径实际上是术者根据具体情况进行选择，而非随机分配的。因此，本研究采用了1：1倾向性评分匹配模型对接受经桡动脉与经股动脉的患者进行配对，从而减少由于选择所造成的偏倚。首先通过Logistic回归模型计算每一位患者被分配到桡动脉组（接受经桡动脉路径行PCI）的倾向性评分。用以计算的自变量包括：年龄、性别、病史（既往心肌梗死、冠状动脉旁路移植术、PCI、卒中、糖尿病、高血压、高脂血症）、PCI指征、左心室射血分数、血红蛋白水平、血肌酐水平、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂使用情况、冠状动脉受累情况（单支、双支或三支病变）、左主干病变、病变类型、开口病变、分支病变、治疗的病变数量、支架置入数量、使用药物涂层支架。将倾向性评分匹配的卡钳值设为0.02，即当计算得出的两位患者倾向性评分相差≤0.02，则可以认为其被分配到同一组的概率相等，将这两位患者匹配成对。最终共有897对患者成功匹配，且匹配的C值为0.62。完成匹配后，再次进行组间比较。采用Logistic回归分析配对后桡动脉组及股动脉组与终点事件之间的关联。本研究采用意向性分析原则，即PCI过程中更换了介入路径的患者仍被归入最初的组别进行分析。

1.3 研究终点与定义

本研究的主要终点为院内主要不良心血管事件（MACE），包括了心原性死亡、心肌梗死以及靶血管血运重建。次级终点包括了主要重点的分终点、严重出血和穿刺点并发症。出血事件依据出血学术研究联合会（BARC）标准[13]进行评估和分级，其中BARC分级≥3级的出血事件被定义为严重出血。本研究中，穿刺点并发症包括了：导致住院时间延长的局部血肿、腹膜后血肿、纵膈血肿、动静脉瘘和假性动脉瘤。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0软件进行统计分析。连续变量用均数±标准差的形式表示，组间比较采用t检验。分类变量用频数和百分比表示，采用卡方检验或Fisher精确检验法进行组间比较。P＜0.05被认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 桡动脉组与股动脉组临床特点的比较（表1）

与股动脉组比，桡动脉组患者的平均年龄较低，既往心肌梗死者较少，有冠状动脉旁路移植术史、PCI史者也较少，而有糖尿病史者较多（P均＜0.01）；此外，桡动脉组入院诊断为ST段抬高型心肌梗死的患者比例较低，而稳定性心绞痛的患者比例较高（P均＜0.05）；其他各项指标方面，桡动脉组患者平均左心室射血分数和血红蛋白水平较高，而血肌酐水平则较低（P均＜0.05）；桡动脉组患者使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的比例较低，而低分子量肝素的使用率则高于股动脉组（P均＜0.05）。经过倾向性评分匹配后，除桡动脉组的低分子量肝素使用率仍较高外（P＜0.01），两组患者的各项临床基线数据差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

表1 桡动脉组与股动脉组患者临床特点比较[例(%)]

2.2 桡动脉组与股动脉组患者造影与介入相关情况的比较（表2）

桡动脉组患者三支病变、左主干病变、开口病变、慢性完全阻塞性病变的比例均低于股动脉组，而单支病变、双支病变的比例均高于股动脉组（P均＜0.05）。桡动脉组药物涂层支架的使用率高于股动脉组，而血管内超声、主动脉内球囊反搏的使用率则均较低（P均＜0.05）。此外，桡动脉组平均介入操作时长较短，而对比剂剂量也较低（P均＜0.05）。经过倾向性评分匹配后，除开口病变、慢性完全阻塞性病变和血管内超声使用情况以外（P均＜0.05），两组患者的其余造影与介入相关情况均相似（P均＞0.05）。

桡动脉组中，有69例患者（1.7%）因穿刺失败而更换为经股动脉进行介入；股动脉组中无患者更换为桡动脉进行介入。

2.3 桡动脉组与股动脉组患者出血及并发症情况的比较（表3）

与股动脉组相比，桡动脉组患者BARC分级≥2级出血、BARC分级≥3级出血、穿刺点相关和非穿刺点相关严重出血患者比例均较少（P均＜0.05）。此外，桡动脉组患者的穿刺点并发症发生率也显著地低于股动脉组，这主要是由于其局部血肿较少（P均＜0.05）。在倾向性评分匹配的患者中，桡动脉组BARC分级≥2级和BARC分级≥3级出血事件以及穿刺点并发症发生率仍显著低于股动脉组（P均 ＜0.05）。

2.4 桡动脉组与股动脉组患者院内结局的比较（表4）

桡动脉组的院内MACE、心肌梗死、靶血管血运重建事件率均低于股动脉组，但差异均无统计学意义（P均＞0.05）；心原性死亡率显著低于股动脉组（P＜0.05），但经过倾向性评分匹配后此差异亦无统计学意义（P＞0.05）。

多因素Logistic回归结果显示，桡动脉路径是 PCI后严重出血（OR=0.64，95%CI：0.54～0.76，P＜0.001） 和 穿 刺 点 并 发 症（OR=0.67，95%CI：0.61～0.74，P＜0.001）的独立阴性预测因素。

表2 桡动脉组与股动脉组患者造影与介入相关情况比较[例(%)]

表3 桡动脉组与股动脉组患者出血及并发症情况比较[例(%)]

表4 桡动脉组与股动脉组患者院内结局的比较[例(%)]

3 讨论

近年来，经桡动脉已逐渐成为我国PCI操作的主要路径[14]，其在减少穿刺出血并发症、改善患者术后生活质量等方面优势已得到一系列研究的证实[2-7]。但这些研究大多在包括了男、女两性患者的总体人群中进行，其中女性患者占比往往较小，受重视程度不足[11，12]。而对于女性患者而言，一方面其患冠心病的风险较高[8，9]，另一方面由于其桡动脉较男性更为纤细、迂曲，易于发生痉挛等并发症，增加介入操作难度，甚至影响预后[15，16]。因此，女性患者接受经桡动脉路径行PCI的安全性和治疗效果可能会与男性存在一定差异，有必要单独对女性患者接受经桡动脉路径行PCI的情况进行研究。然而，目前仅有少量研究专门针对女性患者群体，进行了桡、股动脉路径行PCI的对比[16-19]。

本研究发现，在使用了1:1倾向性评分匹配对这些混杂因素进行调整后，桡动脉组院内严重出血及穿刺点并发症发生率仍低于股动脉组，提示对于女性患者而言，经桡动脉路径行PCI的安全性优于传统的股动脉路径，这也为在女性患者中进一步推广经桡动脉路径行PCI提供了循证医学证据支持。

穿刺点相关的严重出血，严重影响PCI的预后[20，21]。Dauerman等[22]指出，从药物、器械和介入操作策略三方面采取措施，可以有效减少出血事件发生，改善患者预后。随机对照临床研究[3，5，6]和观察性研究[7，23]指出，采用经桡动脉路径行PCI替代传统的经股动脉路径行PCI可显著减少出血事件的发生。RIVAL研究[3]是目前最大规模的经桡、股动脉行PCI对比的随机对照临床研究，其女性患者亚组分析结果提示，经桡动脉路径行PCI能够有效减少出血并发症的发生[16]。SAFE-PCI研究[24]是迄今为止第一个专门针对女性患者群体进行的桡、股动脉路径行PCI对比的多中心随机对照临床研究，虽然其由于终点事件发生率低而被提前终止，但其经桡动脉组患者的大出血事件及出血并发症仍有减少趋势[17]。其他在女性患者群体中进行的回顾性研究也得到了相似的结果[18，19]。本研究发现，桡动脉组女性患者BARC≥2级出血、BARC≥3级出血、穿刺点相关严重出血事件在倾向性评分匹配前后均显著少于股动脉组。多因素Logistic回归结果也提示，桡动脉路径是严重出血的独立阴性预测因素（OR=0.64，95%CI： 0.54～0.76，P＜0.001）。这也进一步证实了经桡动脉路径行PCI在女性患者中的安全性。

穿刺点并发症是PCI操作中较为常见的一类问题，因此减少穿刺点并发症也被认为是经桡动脉路径行PCI的主要优点之一[4]。对于女性患者而言，既往研究表明其接受PCI时穿刺点并发症发生风险明显高于男性患者[3，16]，故在女性患者中选用经桡动脉路径行PCI也被认为可以有效减少穿刺点并发症的发生，从而使介入治疗更安全。与经股动脉路径行PCI相比，经桡动脉路径行PCI在女性患者中可以显著降低穿刺点并发症发生率，提升介入治疗的安全性[16]。RIVAL研究[16]和SAFE-PCI研究[17]均指出，在女性患者中使用桡动脉作为PCI路径能够显著减少穿刺点并发症，有效提升介入治疗的安全性。此外，Kedev等[19]回顾性地分析了418例女性患者，发现与传统的经股动脉路径行PCI相比，接受经桡动脉路径行PCI的患者穿刺点并发症更少，安全性更佳。在本研究中，桡动脉组女性患者穿刺点并发症发生率显著低于股动脉组（8.9% vs 19.5%，P＜0.001），且经过倾向性评判匹配后，此差异仍有统计学意义（8.5% vs 19.7%，P＜0.001）。造成两组之间穿刺点并发症发生率差异的原因主要是由于桡动脉组局部血肿较少（8.7% vs 18.5%，P＜0.001），这主要与桡动脉位置表浅，穿刺及介入操作后的压迫止血更为容易有关[25]。此外，经桡动脉路径行PCI还被认为是穿刺点并发症的独立阴性预测因素（OR=0.67，95%CI： 0.61～0.74，P＜0.001）。我们的发现与以往的报道相一致，都说明了对于女性患者而言，经桡动脉路径行PCI更为安全。

然而，本研究也存在一定的不足。作为观察性研究，其受到研究本身非随机性的限制。如前文所述，在临床实践中，介入路径并不是随机分配的，而是术者根据患者的实际情况来进行选择，因此这种选择偏倚会对桡动脉组与股动脉组的比较造成影响。虽然本研究采用了1:1倾向性评分匹配法来控制偏倚，匹配后两组患者之间临床特点、造影与介入相关信息也基本相似，但这种统计学方法仍不能完全作为随机对照临床研究的替代，仍然可能有一些潜在的混杂因素并未被完全消除，会对两组之间的比较结果造成影响。此外，经桡动脉路径行PCI的学习曲线较长，而研究表明患者接受经桡动脉路径行PCI的获益与术者对该种介入路径的经验和熟悉程度密切相关，在女性患者中亦是如此[16，17，26]。因此对于这方面经验和相关训练较缺乏的术者而言，女性患者接受经桡动脉路径行PCI是否仍能有这样的获益，尚有待进一步研究。

总而言之，本研究基于倾向性评分匹配，对女性患者经桡动脉与经股动脉路径行PCI进行了比较，发现桡动脉组院内严重出血和穿刺点并发症发生率显著低于股动脉组，桡动脉路径是严重出血及穿刺点并发症的独立阴性预测因素。因此，对于女性患者而言，经桡动脉路径行PCI更为安全，对于有经验的中心，可在有经验的术者的操作下积极开展。