婴幼儿创伤性小脑血肿诊治（附10例报告）

林维斌 赵静 徐朝阳

[摘要] 目的 分析10例婴幼儿创伤性小脑血肿（Traumatic Cerebellar Haematoma，TCH）的临床资料，提高对本病临床特点、诊断及治疗的认识。方法 回顾性分析该院2007年1月—2017年12月间收治的10例婴幼儿创伤性小脑血肿的临床资料。 结果 该组小脑半球血肿3例，保守成功，格拉斯哥预后分级（GOS分级） Ⅴ级（良好）；小脑蚓部血肿7例，其中4例合并急性脑积水，手术清除血肿及后颅窝减压3例，侧脑室外引流4例，GOS分级：Ⅴ级（良好）4例，II级（中残）1例，Ⅲ级（重残）1例，Ⅰ级（死亡）1例。 结论 婴幼儿创伤性血肿症状不典型，及时CT扫描是早期诊断的关键；及时诊治及选择个体化的治疗方案有助于降低病死率及致残率。

[关键词] 脑损伤；小脑血肿；婴幼儿

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）06（a）-0062-03

[Abstract] Objective This paper tries to deepen understanding the clinical characteristics， diagnosis and treatment of the disease by analyzing the clinical data of 10 cases of Traumatic Cerebellar Haematoma （TCH） in infants. Methods The clinical data of 10 infant patients with traumatic cerebellar haematoma admitted to this hospital during January 2007 to December 2017 were retrospectively analyzed. Results 3 cases of cerebellar hematoma in this group， conservative success， Glasgow prognosis classification （GOS classification） V grade （good）； cerebellar hematoma in 7 cases， including 4 cases of acute hydrocephalus， surgical removal of hematoma and posterior fossa decompression 3 cases， drainage of lateral ventricle in 4 cases， GOS classification： V （good） in 4 cases， II （internal residual） in 1 case， III （heavy） 1 case， I （death） in 1 case. Conclusion The symptoms of traumatic hematoma in infants and young children are not typical， and timely CT scan is the key to early diagnosis； timely diagnosis and treatment and the choice of individualized treatment plan can help reduce the mortality and disability.

[Key words] Brain injury； Cerebellar hematoma； Infant

創伤性小脑血肿（TCH）是神经外科较为少见的颅脑损伤类型，在颅脑损伤中所占比例不足1%[1]，但其病情变化急骤，如不能及时得到有效治疗，患者往往因枕骨大孔疝导致死亡[2]。由于婴幼儿在颅脑解剖、中枢神经系统生理及病理生理方面有其固有的特性，造成婴幼儿创伤性小脑血肿的临床症状不典型 ，更容易漏诊、误诊，其救治措施与成人也有所不同。该院自2007年1月—2017年12月收治婴幼儿创伤性小脑血肿患者共10例，占同期收治颅脑损伤0.12%。现结合文献，就该病临床特点，诊断和治疗加以讨论，总结诊治经验希望有助于减少误诊、漏诊和提高治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组男性7例，女性 3 例；年龄9个月～2岁。平均1.3 岁。受伤原因：坠落伤8例，跌倒伤2例。着力点：均为枕部。伤后至入院时间20 min～32 h。入院时CCS评分[3]：3～7分3例，9～12分1例，13～15分 6例。该研究符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会批准，所有资料获得患儿家属的知情同意。

1.2 症状及体征

入院时意识清醒3例，嗜睡3例，昏睡1例，浅昏迷1例，中深昏迷2 例。10例均出现伤后反复呕吐，惊厥发作4例。

1.3 辅助检查

均经头颅CT平扫确诊，小脑半球血肿3例，蚓部血肿7例，合并枕骨骨折5例，并发急性脑积水4例（均为蚓部血肿）。血肿最大径<3 cm 6例（小脑半球3例、蚓部3例，其中蚓部2例为迟发性血肿）；>3 cm 4例（蚓部血肿）。

1.4 治疗

手术治疗：枕下开颅清除血肿及后颅窝减压3例，侧脑室外引流4例，保守治疗3 例。

2 结果

3例小脑半球血肿，保守成功， GOS分级 Ⅴ级（良好）；小脑蚓部血肿7例，侧脑室外引流4例，清除血肿及后颅窝减压3例。GOS分级：Ⅴ级（良好）7例，II级（中残）1例，Ⅲ级（重残）1例，Ⅰ级（死亡）1例（为蚓部血肿出现迟发性意识障碍后才就诊，就诊时神志中深昏迷，叹气样呼吸，后颅窝开颅术后6 h脑干功能衰竭死）。

3 讨论

婴幼儿创伤性小脑血肿临床上较为少见，多为个例报道或后颅窝血肿的共同报告[4-5]，目前其受伤机制仍不清楚，D.Avella等[1]认为枕部着力的减速性损伤被认为创伤性小脑血肿最有可能的受伤机制，Satoru Takeuchi等[6]提出，带有颅内剪力作用的加速或减速性损伤则可能是创伤性小脑深部血肿的受伤机制。由于婴幼儿平衡功能及肌肉协调性不健全，其颅脑外伤最常见的原因为坠落，本组病例坠落伤比例80%。与文献报道的54%～80%相近[7-8]。

该组病例临床特点：①症状无特异性，呕吐症状最为常见，伤后出现意识障碍常伴有惊厥发作；②患儿临床反应较病理变化为晚，病情变化快，易延误诊治。该组死亡病例患儿伤后神志清楚，家属认为受伤不重而延误诊治；③小脑蚓部血肿容易扩大，脑积水发生率高[9]。蚓部血肿容易进展，可能与蚓部小脑基底核、齿状核处血管网较为丰富有一定关系。D.Avella D等[1]报道81例TCH患者，15例发生脑积水，发生率约19%，该组7例蚓部血肿4例发生脑积水，发生率达55%。因此，及时头颅CT检查对于早期诊断及治疗方案的选择至关重要。凡有枕部受力局部可见明显损伤伴有以下之一者：伤后意识改变、频繁呕吐、惊厥发作，均应行头颅CT检查。创伤性小腦血肿迟发或扩展并不少见，文献报道发生率约11%～40%，发生时间为4 h～4 d不等[1，6]，该组病例迟发血肿发生率达20%，因此对于受伤时间较短，首次头颅CT检查阴性者，仍应警惕迟发性血肿可能，需严密临床观察及监测头颅CT；已发现较小血肿者，必须动态复查CT，直至血肿稳定。出现迟发意识障碍或惊厥发作者，应考虑到血肿扩大或发生脑积水可能。

TCH治疗包括手术和非手术治疗，方案选择文献多强调意识及小脑血肿最大直径，通常认为；意识清楚，血肿直径小于或等于3 cm，选择保守治疗；血肿直径超过3 cm者，则需手术治疗，术式采用开颅血肿清除及后颅窝减压术[1，6，9]。但具体手术指征及术式各文献有一定差异性。金东等[10]报道23例TCH患者，血肿大于10 mL均采取开骨窗清除血肿，昏迷患者或出现急性梗阻性脑积水一律行脑室外引流+后颅窝减压，疗效满意。婴幼儿对手术创伤及出血耐受差，应尽可能选择创伤小的手术方式，故主张个体化治疗方案。TCH经常合并脑干伤[4]，因此对于意识状态是否作为手术依据，认为应取决于对脑干损伤的判断，如昏迷为原发性脑干伤所致，则不作为手术依据。小脑血肿最大危险在于压迫脑干产生继发性损害及压迫四脑室导致梗阻性脑积水，而影响压迫脑干因素，除了血肿量外，还与小脑发育情况及伤后小脑肿胀程度有关，因此以四脑室、脑干池受压情况作为清除血肿及减压手术的判断依据更有意义。四脑室、脑干池无明显受压，血肿直径小于3 cm，尤其是半球血肿，无脑积水患者，可密切观察下保守治疗，该组3例直径小于3 cm小脑半球血肿患者均保守成功，恢复良好；对于血肿直径超过3 cm、四脑室闭塞、脑干池受压变形者，应急诊行血肿清除及后颅窝减压术；对于合并急性脑积水者，没必要一律行脑室外引流+后颅窝减压术[10-11]，若血肿直径于3 cm、四脑室、脑干池受压较轻者，可先行侧脑室外引流，意识好可密切监测头颅CT下脱水等药物治疗，若发生意识恶化行开颅清除血肿及后颅窝减压。该组4例蚓部血肿合并脑积水患者，3例血肿直径小于3 cm，1例血肿直径虽达到3.5 cm但密度不均，部分血肿破入脑室，占位效应较轻，四脑室、脑干池均受压轻，行侧脑室引流术后意识清楚，经药物治疗后均恢复良好，避免开颅手术造成较大创伤及永久性部分颅骨缺损。

对于清除血肿手术，①防止失血性休克：婴幼儿血容量少，对失血代偿能力差，应尽量减少开颅时头皮止血，严格沿枕下中线入路减少出血，重视术中血容量的补充，必要时提前输血。②后颅窝减压要充分：血肿清除要彻底，止血要确切，减压要充分缓解后颅窝压力及对脑干压迫，保障后颅窝脑脊液循环通畅。③婴幼儿枕肌不发达，硬膜须严密缝合，以减少皮下积液、脑脊液漏发生[11]。

影响TCH预后的主要因素有： 入院时GCS 评分、血肿体积、血肿位置、脑干池及第四脑室形态等[8]，TCH预后不良率为20%～100%，平均60%[1]。该组患者预后不良率为20%左右，远低于文献的预后不良平均率，考虑与婴幼儿损伤后修复能力较好有关。有国外学者等[12-14]认为入院时GCS评分低于7分合并幕上病变、四脑室闭塞、肺部感染患者预后差，手术应慎重。鉴于婴幼儿神经系统尚未发育成熟，损伤后有一定再塑和修复能力，除非濒危状态，否则绝不应轻易放弃手术。

综上所述，婴幼儿TCH早期缺乏特异性的临床表现，头颅CT检查是其诊断可靠、简便的方法。小脑蚓部血肿危害性更大，并发脑积水，四脑室、脑干池受压明显者应积极手术治疗。目前外科理念正在向以患者个体为中心的现代精准医学模式转化，精准医学实质上是个性化医疗，因此手术方案应注重个体化，该组多数患者依据个体影像学资料采取个体化方案治疗后恢复良好，尽最大可能控制医源性损害。脑室型颅内压监测操作简单，不仅是监测颅内压金标准，还可以引流脑脊液降低颅高压，对于脑积水患者尤为适用。目前对于婴幼儿TCH患者颅内压监测研究较少，对于其合并脑积水患者，如何运用颅内压监测结合头颅CT表现、一般临床症状等因素来决定是否执行后颅窝减压及手术时机 ，有一定临床应用价值，有待今后进一步研究。

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（收稿日期：2018-03-09）