威伐光防治经外周静脉置入中心静脉导管术相关机械性静脉炎的临床疗效观察

毛东梅　张磊

[摘要] 目的 探讨威伐光（Water-filtered infrared-A，wIRA）防治经外周静脉置入中心静脉导管术（PICC）相关机械性静脉炎的临床效果。 方法 招募来源于胜利油田中心医院住院治疗的90例患者，随机分为对照组和治疗组，每组各45例。对照组给予PICC术后常规护理，治疗组在常规护理基础上给予威伐光照射治疗。记录两组患者一般临床资料及疼痛VAS评分，用χ2检验或Fisher精确概率法比较两组机械性静脉炎的发生率。 结果 对照组机械性静脉炎发生率为17.8%，而治疗组仅为2.2%（P=0.038）。治疗组患者的PICC术后疼痛VAS评分下降明显。结论 早期给予wIRA照射治疗可有效防治PICC相关静脉炎的发生。

[关键词] 威伐光；经外周静脉置入中心静脉导管；静脉炎；临床护理研究

[中图分类号] R574.62 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）19-0093-04

Therapeutic effect of wIRA on the prevention and treatment of mechanical phlebitis associated with peripheral vein catheterization

MAO Dongmei1 ZHANG Lei2

1.Department of Cardiovascular Medicine， Shengli Oilfield Central Hospital， Dongying 257034， China； 2.Department of Rheumatology and Immunology， Shengli Oilfield Central Hospital， Dongying 257034， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of water-filtered infrared-A（wIRA） in preventing and treating peripheral venous catheter（PICC）-related mechanical phlebitis. Methods 90 patients were recruited from Shengli Oilfield Central Hospital. They were randomly divided into control group and treatment group， with 45 cases in each group. The control group was given routine care after PICC， and the treatment group was given water-filtered infrared-A therapy on the basis of routine care. The general clinical data and pain VAS scores in two groups were recorded. The incidence of mechanical phlebitis was compared between the two groups by Chi-square test or Fisher's exact probability method. Results The incidence of mechanical phlebitis was 17.8% in the control group and 2.2% in the treatment group（P=0.038）. The VAS scores of pain after PICC in the treatment group decreased significantly. Conclusion Early treatment with wIRA can effectively prevent the occurrence of PICC related phlebitis.

[Key words] wIRA； Peripheral vein catheterization； Phlebitis； Clinical nursing study

经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally inserted central catheters，PICC）以其操作简单安全、成功率高、并发症少、留置时间长等优点在需要中长期输液的患者中广泛应用。对于急性危重患者，PICC致导管相关血行感染风险低[1]，可用于中心静脉压监测[2]，即使对于凝血状态异常和颈部解剖结构困难的患者同样可以应用。基于PICC的诸多优势，自1996年[3]首次在监护病房应用以来，目前已成为临床护理人员常用的输液治疗方式。但是PICC作为一种有创操作，穿刺血管造成血管内皮损伤，而导管作为异物长时间停留于血管内，可与血管内膜发生摩擦等机械性刺激，造成血管无菌性炎症的发生。以机械性静脉炎在PICC所致静脉炎中发生率最高[4]，如不及时处理，可致组织坏死，缩短导管的使用寿命导致计划外拔管，影响顺利治疗，给患者增加痛苦及经济负担。多种物理性治疗方法用于防治PICC相关机械性静脉炎的发生，如硫酸镁湿敷、半导体激光或远红外线照射等，临床疗效有限。为探索新的临床防治方法，进行该项研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择 2015年10月～2017年2月入住我院心血管病区并需行 PICC 置管的患者。纳入标准：（1）患者要求年龄18岁以上；有一定的语言表达与沟通能力；（2）需长期输液治疗者；（3）预计患者存活时间及在我科住院时间>2周者。排除标准：（1）糖尿病、肿瘤病史；（2）6个月内动静脉血栓病史；（3）已出现机械性、化学性静脉炎者；（4）菌血症、败血症者；（5）精神疾病患者；（6）偏瘫或置管上肢无力者。最终纳入90例PICC患者，按照随机數字表及随机数字余数法分为治疗组及对照组，对照组45 例，其中男18例，女27例，平均年龄（57.6±13.8）岁；治疗组 45 例，其中男15例，女30例，平均年龄（58.5±12.7）岁。两组在性别、年龄、身高、体重、置管不畅、纽约心功能分级、置管静脉等方面无统计学差异（P>0.05），见表1。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者或其监护人已签署书面知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 材料及设备 两组均使用山东百多安医疗器械有限公司康新TM三向瓣膜塞丁格型4F PICC导管。固定材料均为英国施乐辉公司生产的透明贴膜（IV3000），规格为10 cm×12 cm。治疗组威伐光设备为北京海特科技有限公司生产的德国进口 HydrosunTM 750H型治疗仪（产品编号15700081）。

1.2.2 置管方法 患者取平卧位，头垫软枕，穿刺侧上肢外展 45°～90°，首选贵要静脉或肘正中静脉，测臂肘下2横指处至右胸锁关节向下至第3肋间距离为置管长度，以及肘上10 cm的臂围。以穿刺点为中心上下各15 cm消毒，进行静脉穿刺，均匀缓慢置入PICC管，抽回血冲管，安装固定翼，固定导管、贴膜，X 线确定导管末端位置达上腔静脉的中下 1/3 处。

1.2.3 试验方法 两组患者的穿刺环境、穿刺程序及步骤完全相同，临床用药无差异，相关健康教育内容相同。成立PICC专项护理小组，成员要求从事护理工作5年以上、经过省级或市级专业培训、操作技术熟练。设计PICC管理档案表，并做详细记录。对照组于PICC穿刺后，给予透明贴膜固定，置管后l h嘱患者做握拳活动。置管后第2天更换贴膜1次，以后每7天更换1次，如发现贴膜潮湿、卷边脱落等及时更换；治疗组在对照组常规护理基础上，于次日开始接受威伐光（Water-filtered infrared-A，wIRA）照射：选择穿刺点上方15 cm处或送管不畅处为中心，光源垂直照射患处，距离皮肤25～30 cm，强度80～100 mW/cm2，光斑直径8～10 cm，每日1次，连续7 d。每次观察两组机械性静脉炎的发生率。若对照组发生静脉炎后加用威伐光照射，每日2次，每次30 min，连续5 d，观察治疗有效率。

1.3 观察指标

（1）送管过程遇到阻碍，经改变体位等方法多次送管，直至达到预定长度，定义为插管不畅。（2）静脉炎诊断标准[5]：临床表现为沿浅静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。（3）静脉炎分级标准依据美国静脉输液护理学会静脉炎分级标准[6]：0级：无临床症状；Ⅰ级：局部疼痛，红肿或水肿，静脉无条索状改变，未触及硬结；Ⅱ级：局部疼痛，红肿或水肿，静脉有条索状改变，未触及硬结；Ⅲ级：局部疼痛，红肿或水肿，静脉有条索状改变，可触及硬结。（4）威伐光治疗静脉炎缓解标准：静脉炎局部疼痛、红肿消失，硬化的静脉血管弹性恢复或改善。置管后14 d内对两组患者局部血管及皮肤情况进行动态观察记录。（5）疼痛VAS评分：采用中华医学会监制的VAS卡，卡上印有10 cm长线段，线段上有可移动游标，0分表示无痛和10分为最剧烈疼痛，嘱患者根据自身穿刺部位疼痛情况移动游标至相应位置并计分。

1.4 统计学方法

采用 SPSS19.0 统计软件进行统计分析。连续性变量以（x±s）表示，分类变量以百分比描述。符合正态分布且满足方差齐性的计量资料采用t检验进行分析，两样本计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法。不符合正态分布、方差不齐的计量资料或等级资料采取秩和检验进行分析。重复测量数据采用多因素方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 机械性静脉炎发生情况

治疗组PICC置管过程中有8例出现置管不畅，其中1例出现静脉炎（Ⅱ级），发生率为2.2%，给予该患者wIRA治疗，每日2次，每次30 min后，连续3 d后静脉炎缓解。对照组有9例出现过置管不畅，发生机械性静脉炎8例，其中Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级分别为1、6、1例，发生率为17.8%，8例患者全部接受wIRA治疗，每日2次，每次30 min，平均5.5 d后缓解。两组机械性静脉炎发生率比较差异有统计学意义（P=0.038），见表2。

2.2 两组穿刺区及肢体疼痛VAS评分变化情况

治疗组经wIRA照射后疼痛VAS评分呈现明显下降趋势。重复测量数据的多因素方差分析结果提示时间因素不随分组不同而不同（F=1.698，P=0.136）。除第1天外，其余各时间点治疗组与对照组相比，疼痛VAS评分差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

PICC为长期输液患者建立可靠的静脉通路，但是PICC管路在置入过程中损伤静脉血管内皮以及对血管壁的机械性摩擦等原因[7]，均可导致无菌性炎症的发生，同时由于PICC导管占据了上肢静脉管腔的大部分横截面积，也易引起静脉淤滞[8]。置管术后相关机械性静脉炎的发生率高达15.15%[9]，而国内数据[4]也有20%以上的发生率。本研究中排除肿瘤、糖尿病、血栓病史等患者，同样对照组也有17.8%患者发生静脉炎。如何能有效的防治PICC相关机械性静脉炎的发生，国内诸多学者都进行了探索，包块局部50%硫酸镁湿热敷[10]、食盐热敷[11]、半导体激光照射[12]、红外线照射[13]、频谱仪照射[14]等，基本原理是增加局部的温度，促使毛细血管扩张，改善微循环和氧供，促进静脉内膜组织新陈代谢，减轻水肿，达到消炎止痛的目的。但是随着治疗时间的延长，极易造成皮肤表面温度过高，有发生烫伤或烫伤样皮炎的风险，需要密切陪护或专人护理。基于上述研究的经验，治疗组在PICC术后7 d内，每日给予30 min的wIRA照射，照射位置在穿刺点上方8～10 cm，因该处是静脉炎高发处[15]。7 d后统计发现治疗组机械性静脉炎的发生率为2.2%，明显低于对照组17.8%（P=0.038），治疗组PICC置管过程中有8例出现置管不畅，其中1例出现静脉炎（Ⅱ级），为老年女性患者，体型瘦弱，置管过程中发生插管不畅，术后第3天发生静脉炎，考虑反复置管增加血管内皮损伤，以及患者上肢缺乏脂肪、肌肉组织等保护，静脉内置入的导管直接摩擦刺激血管壁有关。给予该患者wIRA每日2次，每次30 min后，连续3 d后静脉炎缓解。对照组发生静脉炎8例，均在术后第3～5天，8例均接受wIRA照射，每日2次，每次30 min后，平均5.5 d后静脉炎缓解，有效率100%。对照组有9例出现过置管不畅，其中7例（包括1例Ⅰ级，1例Ⅲ级和5例Ⅱ级）发生静脉炎，另1例患者静脉炎（Ⅱ级）发生在輸注多巴胺治疗后第2天（PICC术后第3天），该患者临床诊疗过程中病情变化，出现循环衰竭，外周静脉塌陷，增加了机械性摩擦的机会，以及患者烦躁、药物性刺激等均是发生静脉炎的可能原因。以上发现提示插管不畅与机械性静脉炎发生相关，与徐青丽等[16]发现相似。同时研究提示wIRA有助于预防PICC相关机械性静脉炎的发生，对其也有一定的治疗作用，但仍需大样本随机对照试验证实。