不同剂量激素治疗毒蛇咬伤后肢体肿胀的临床观察

李珍　王海华　章锃瑜

[摘要] 目的 研究不同劑量的激素治疗毒蛇咬伤后肢体肿胀的疗效。 方法 选择2014年5月～2017年9月期间我院急诊科收录的267例毒蛇咬伤病例，予常规切开伤口排毒、全身静滴抗蛇毒血清治疗，依据伤肢肿胀程度的不同将267例患者分为轻度、中度、重度三组，相同肢肿程度的患者内部随机分成对照组和实验组，采用不同剂量的地塞米松治疗，对照组地塞米松采用常规剂量10 mg，实验组采用较大剂量20 mg，比较两组患者的症状消褪时间、住院时间。 结果 毒蛇咬伤后轻度肢体肿胀的患者，患者症状消褪时间、住院时间，对照组与实验组数据无明显差异（P>0.05）。中、重度肿胀的患者，实验组症状消褪时间、住院时间均显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组不良反应的发生率为9.77%，显著低于实验组的29.85%，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 毒蛇咬伤后的肢体轻度肿胀首选常规剂量，同样有效，且副作用较小。中重度肢体肿胀的患者，采用大剂量进行治疗，取得显著临床效果，可短时间内改善患者不适，值得临床推广应用。

[关键词] 毒蛇咬伤；肢体肿胀；地塞米松；剂量

[中图分类号] R646 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）19-0086-03

Clinical observation of different hormones dosage in treating limb swelling after poisoning snake bite

LI Zhen WANG Haihua ZHANG Zengyu GAO Feng

Department of Emergency， the First People's Hospital of Xiaoshan District in Hangzhou City， Hangzhou 311200， China

[Abstract] Objective To study the effect of different doses of hormones on swollen limbs after poisonous snake bites. Methods From May 2014 to September 2017， 267 cases of poisonous snake bites were collected from emergency department of our hospital. The patients were routinely detoxified by incising wound and received systemic intravenous injection of antivenin. According to the degree of swelling of the injured limb， 267 patients were randomly divided into mild， moderate and severe groups. Patients with the same degree of swelling were randomly divided into control group and experimental group and then injected different dosages of dexamethasone. The control group received conventional dose of 10 mg dexamethasone， the experimental group received high dose of 20 mg. Symptom fade time and hospitalization time were compared between the two groups. Results There was no significant difference in symptom fade time， hospitalization time between the control group and the experimental group（P>0.05） in patients with mild limb swelling after poisonous snake bite. In patients with moderate and severe limb swelling， the symptom fade time， hospitalization time of experimental group were significantly shorter than the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）， the incidence of adverse reactions in the control group was 9.77%， which was significantly lower than that of the experimental group of 29.85%， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Slight swelling of limbs after poisonous snake bites is recommended conventional dose， which is equally effective， with less side effects. In patients with moderate to severe limb swelling， the use of high doses of hormones can achieve significant clinical results and improve patient discomfort in a short time， it is worth of clinical application.

[Key words] Snake bite； Limb swelling； Dexamethasone； Dose

毒蛇咬伤在我国南方地区十分常见，相关数据统计显示，蛇咬伤的发病率约为0.03%，死亡率为5%～10%[1]，致残丧失劳动力占25%～30%[2]。特别是每年5～10月份，大量的毒蛇咬伤病例集中出现在急诊。笔者研究收集的蛇伤病例范围位于杭州市萧山区，该区行政区域面积超过1400平方公里，但是唯有我院一家医院存备抗蛇毒血清制剂，周边乡镇的百姓毒蛇咬伤之后，辗转多家医院，数小时甚至十余小时后才能到达我院就诊。血清的延后性投药与肢体肿胀程度直接相关，轻则影响劳动力，重则导致骨筋膜室综合征、横纹肌溶解、组织坏死致残[3-4]。本文结合2014年5月～2017年9月期间收录的267例毒蛇咬伤后肢体肿胀病例进行治疗分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年5月～2017年9月我院收治的267例毒蛇咬伤患者，男169例，女98例；年龄8～75岁，平均（43.0±5.6）岁。咬伤后到达急诊室35 min至27 h不等，平均（6.6±1.8）h。咬伤部位：上肢105例，下肢161例，臀部1例。毒蛇种类及肢体肿胀程度見表1。依据蛇伤肿胀程度中西医结合评分标准将267例患者分为轻度、中度、重度。轻度肿胀：肿胀范围上肢达肘部以下，下肢膝部以下；中度肿胀：肿胀范围上肢在肩关节以下，下肢髋关节以下；重度肿胀：肿胀达头面部或胸腹、躯干或对侧躯体[5]。

1.2 方法

两组患者入院后常规予以切开伤口排毒、季德胜蛇药片内服外敷[6]，同时开放两路静脉通路，一路予以抗蛇毒血清静脉滴注；另一路予地塞米松（天津遂成药业股份有限公司，国药准字H41021255，1 mL：5 mg）静推。肿胀程度相同的患者再电脑随机分为对照组和实验组。对照组激素治疗采用地塞米松常规剂量10 mg，每日1次，实验组激素治疗剂量采用大剂量20 mg，每日2次，各组一般资料差异无统计学意义。

1.3 观察指标

（1）胸闷、复视、嗜睡、头晕症状消失时间；肢体疼痛消失时间；皮温恢复正常时间；肿胀消褪时间（肿胀消褪指上肢肿胀范围局限于腕关节及以下，下肢肿胀范围局限于踝关节及以下）。（2）平均住院时间。肢体肿痛减轻，下肢咬伤者可以下病床短时行走，上肢咬伤者可以持物握物为出院标准，肢体无溃疡、坏死，日常生活自理。

1.4 统计学方法

数据分析软件选择SPSS 20.0统计学软件，其中计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，检验水准为α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

毒蛇咬伤后轻度肢体肿胀的患者，采用常规剂量的地塞米松和大剂量地塞米松治疗，两组患者症状改善时间、住院时间无明显差异（P>0.05）。治疗中度肿胀、重度肿胀的患者，实验组较对照组的胸闷复视消失时间、肢体疼痛消失时间、皮温恢复正常时间、肢体肿胀消褪时间、住院所需时间均降低，差异有统计学意义（P<0.05），中度肿胀、重度肿胀两组之间的治疗效果无明显差异（P>0.05）（表2）。两组药物毒副作用发生率比较，对照组不良反应的发生率为9.77%，显著低于实验组的29.85%，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3 讨论

蛇的毒液成分复杂，主要含有各种酶类、糖蛋白、多肽类物质[7]，经淋巴和血循环扩散，造成机体局部损害和全身反应。局部损害表现为血管内皮细胞破坏，毛细血管通透性增加，血浆渗漏，伤口周围出血、渗出、水肿[8]、疼痛及炎症反应；且毒液刺激机体释放促炎物质：激肽、组胺、IL-6、TNF-α[9-13]，进一步加剧肢体肿胀，使机体微循环障碍，进而危及多个器官功能，引发全身和局部不适。依据蛇毒对机体的毒理作用，临床上将蛇的毒素分为三类：神经毒素、血液毒素和组织细胞毒素（混合毒素）。神经毒素：咬伤的肢体轻度肿胀甚至不肿胀，仅有伤处微痒、发麻，但全身症状重，眼睑下垂、呼吸困难甚至呼吸肌麻痹致死，如金环蛇、银环蛇咬伤。血液毒素如蝮蛇、竹叶青、五步蛇咬伤，伤后肢体剧痛、肿胀、出血，甚至组织坏死。眼镜蛇和眼镜王蛇分泌的毒素兼具神经毒和血液毒性，致死致残率极高。从表1中可以看出，几乎所有的患者均出现肢体肿胀，绝大多数肿胀范围至肩及以下或膝关节以下，重者达躯干。眼镜蛇咬伤的1例肢体肿胀最为剧烈，由于眼镜蛇毒液中的透明质酸酶破坏细胞外基质，使得细胞溶解，毒液边破坏边扩散，速度更快，范围更广，肢体肿胀最为剧烈，易引发全身并发症：横纹肌溶解、骨筋膜室综合征、坏死、感染、肝肾损害等。

激素对血液循环毒素和混合毒素的毒蛇咬伤后的伤肢功能维护、减轻全身炎症反应、保护器官有明显效果，获得国内外多名学者认可[14-15]。在毒蛇咬伤后的各类综合治疗措施中，激素的地位仅次于抗蛇毒血清，静脉注射激素和抗蛇毒血清已被列为毒蛇咬伤后重要的集束化治疗措施之一[16]，特别在基层医院，抗蛇毒血清贮备并不完善，部分患者无法及时得到抗蛇毒血清治疗，及时处置伤口，早期应用激素，积极的对症治疗仍可以使大部分患者得到有效救治。但是临床对毒蛇咬伤后激素的最佳剂量仍未达成共识，对其剂量反应关系仍存在争议。

地塞米松是临床常用的糖皮质激素之一，静脉注射作用迅速而且广泛，机制复杂，具有强大而迅速的抗炎、抗免疫、抗休克、抗过敏作用[17]。其用于治疗蛇咬伤的机制可能与下面几点有关：①抗炎：激素主要通过抑制机体释放促炎症因子，稳定细胞溶酶体膜，消除血管水肿，缓解疼痛；后期抑制纤维母细胞增生，预防局部瘢痕形成，减轻后遗症。②抗免疫：激素抑制巨噬细胞对蛇毒抗原的摄取和处理，减少免疫复合物的形成，保护器官[18]，减少继发性的自身免疫性损伤。③抗休克：激素提高机体对细菌内毒素的耐受能力，增强机体抗应激能力。注射抗蛇毒血清的同时应用激素，预防血清皮试中的假阴性，防止过敏反应的发生，远期可有效降低血清病的发生[19]。

激素对人体也会造成不良反应：刺激血糖升高、诱发加重感染、胃溃疡出血等。因此如何安全有效地选择激素的剂量与疗程值得探讨。本组研究不同剂量激素治疗毒蛇咬伤后肢体肿胀，分别采用常规剂量10 mg（对照组）和大剂量20 mg（实验组）地塞米松应用治疗，进行对比观察。结果发现：毒蛇咬伤后轻度肢体肿胀的患者，常规剂量的激素与大剂量激素治疗后，患者的症状改善时间、住院时间比较，对照组与实验组数据无明显差异（P>0.05）。治疗中、重度肢体肿胀的患者实验组上述指标明显短于采取常规剂量的对照组，差异有统计学意义（P<0.05），中度肿胀、重度肿胀两组之间的治疗效果没有较大的差异（P>0.05）。两组药物毒副作用发生率比较，对照组不良反应的发生率为9.77%，显著低于实验组的29.85%，差异有统计学意义（P<0.05）。以上数据显示：治疗轻度肿胀的患者，大剂量地塞米松在各项主要指标上并不比常规剂量有更大的优势，选择常规剂量同样有效，副作用更少，经济实惠，更符合临床需要。治疗毒蛇咬伤后肢体中、重度肿胀的患者，大剂量疗效明显高于常规剂量，分析可能与毒液量大，对机体局部和全身损害更重，激素起始剂量足够大，能夠迅速诱导缓解，短时间内改善患者的临床不适。仅予常规剂量，不仅不能获得最佳疗效，而且易使病情反复，贻误治疗良机[20]，反而加重患者负担。但大剂量应用药物后不良反应率上升，需在治疗过程中密切关注与及时处理。

综上所述，地塞米松在毒蛇咬伤应用中，剂量因人而异，选择激素的剂量与疗程应当考虑与肢体肿胀程度相关，而不是墨守成规，对于更大超常规剂量的激素使用有待于进一步开展相关的研究。

[参考文献]

[1] 张琦，于庆生，王景祥，等.解毒通腑汤治疗毒蛇咬伤肢体肿胀的临床研究[J].现代中医临床，2014，21（5）：23.

[2] 龚旭初，杨万富.国内毒蛇咬伤流行病学研究现状[J].中国中医急症，2012，21（5）：778-780.

[3] 王灵，王万灵，王振华，等.血循毒素蛇咬伤激素用量研究[J].蛇志，2014，26（4）：381-382.

[4] 贺华，宾文凯，李威，等.蛇毒致骨筋膜室综合征的发病机制与危险因素[J].中华急诊医学杂志，2015，11（24）：1205-1206.

[5] 谢锐光，余培南，钟汉，等.毒蛇咬伤重、危重症中西医结合评分诊断标准的探讨[J].广东医学，2009，30（9）：1325-1327.

[6] 张兴玉.季德胜蛇药片对于毒虫毒蛇咬伤内服与外用的效果对比观察[J].世界最新医学信息文摘，2016，16（18）：162-164.

[7] 宁宗.毒蛇咬伤诊治中应注意的问题[J].临床急诊杂志，2015，15（10）：746-748.

[8] 杨卫生，郭武华.竹叶青毒蛇咬伤致急性胰腺炎1例[J].临床消化病杂志，2016，28（1）：53-54.

[9] 曾凡杰，陈聪，张雷，等.小切口负压治疗对毒蛇咬伤后肢体肿胀及炎症反应的影响[J].第三军医大学学报，2017，39（3）：271-275.

[10] 王万灵，王灵，黄思坤，等.白介素-6和肿瘤坏死因子-α在血循毒蛇咬伤的意义研究[J].中华肿瘤防治杂志，2015，6（22）：249-250.

[11] 周海洋，宁国豪.乌司他丁对毒蛇咬伤并急性肾功能损伤患者肾功能和血TNF-α的影响[J].蛇志，2014，26（3）：281-282.

[12] 王瑞列，韩毅，王正龙，等.乌司他丁对五步蛇咬伤患者机体氧化应激及炎症反应的影响[J].大家健康，2014，8（13）：160-161.

[13] Yan D，Wiesmann M，Rohan M，et al.Elevated expression of ax in and hnkd m RNA provides evidence that Wntbeta-caten in signaling is activated in human an colon tumors[J].Proc Natl Acad Sci USA，2001，98（26）：14973-14978.

[14] 陈晓娟.毒蛇咬伤患者院前早期程序化急救处理方案的应用观察[J].临床医学，2016，（5）：168.

[15] 田时谦.地塞米松在毒蛇咬伤中的应用[J].心血管病防治知识，2017，8（1）：130-131.

[16] 王万灵，王灵.毒蛇咬伤早期集束化治疗[J].蛇志，2015， 27（2）：116-117.

[17] 李鑫，杨蕊，臧强，等.糖皮质激素药理作用机制研究进展[J].国际药学研究杂志，2009，36（1）：27-29.

[18] 孙玉梅.不同剂量糖皮质激素治疗过敏性休克的临床疗效观察[J].临床合理用药，2016，4（9）：57-58.

[19] 陈海东，龚旭初，李逸梅.抗蝮蛇毒血清病相关因素分析研究[J].辽宁中医药大学学报志，2015，9（17）：79-81.

[20] 孙昀.糖皮质激素在感染性休克中的应用研究进展[J].中国急救医学，2014，4（34）：297-301.

（收稿日期：2017-12-06）