低分子肝素钠联合物理治疗对高危孕妇剖宫产术后血栓性疾病的预防

江春慧　龚逞英

[摘要] 目的 探讨低分子肝素钠联合物理治疗对高危孕妇剖宫产术后血栓性疾病的预防效果。 方法 将2016年3月～2018年1月我院接诊的60例高危孕妇纳入本研究。以随机数字表法为分组依据将60例孕妇分为观察组和对照组各30例，对照组：剖宫产术后用传统物理治疗，观察组则在传统物理治疗的基础上加用低分子肝素钠治疗。观察两组患者血浆凝血酶原时间、活化的部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、血小板水平的变化。 结果 观察组患者治疗后纤维蛋白原水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；但两组患者治疗后PT、APTT、血小板水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者药物副反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 低分子肝素钠联合物理治疗对高危孕妇剖宫产术后血栓性疾病的预防效果较好，患者纤维蛋白原水平明显改善，药物安全性好，临床应用价值较高。

[关键词] 低分子肝素钠；物理方案；高危孕妇；剖宫产；血栓性疾病；预防

[中图分类号] R543.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）19-0054-03

The effect of low-molecular-weight heparin combined with physiotherapy on the prevention of thrombotic diseases in high-risk women after cesarean section

JIANG Chunhui GONG Chengying

VIP Obstetrics and Gynecology Department， Xinyu Maternal and Child Health Hospital， Xinyu 338000， China

[Abstract] Objective To investigate the preventive effect of low molecular weight heparin combined with physiotherapy on thrombotic diseases in high-risk pregnant women after cesarean section. Methods 60 high-risk pregnant women admitted in our hospital from March 2016 to January 2018 were included in this study. According to the random number table method， the pregnant women were divided into observation group and control group， with 30 cases in each group. The control group was treated with traditional physical therapy after cesarean section and the observation group was treated with traditional physiotherapy and low molecular weight heparin sodium. The plasma prothrombin time， activated partial thromboplastin time， fibrinogen and platelet levels were observed in both groups. Results The level of fibrinogen in the observation group after treatment was significantly lower than that in the control group， and the difference was significant（P<0.05）. However， there was no significant difference in PT， APTT and platelet levels between the two groups after treatment （P>0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse drug reactions between the two groups（P>0.05）. Conclusion Low molecular weight heparin combined with physiotherapy has a good preventive effect on thrombotic diseases in high-risk pregnant women after cesarean section， which can obviously improve the patient's fibrinogen level and has good drug safety. Its clinical application value is high.

[Key words] Low molecular weight heparin sodium； Physiotherapy； High-risk pregnant women； Cesarean section； Thrombotic disease； Prevention

剖宮产是围生期血栓性疾病发生的主要危险因素之一。一般情况下，高龄、肥胖、合并高血压、合并糖尿病、合并高脂血症等孕妇，发生血栓性疾病的风险较高[1-3]。许多高危孕妇行剖宫产后会表现出不同程度的下肢深静脉血栓，对患者的身体恢复产生不良影响，严重者甚至危及生命[4-5]。临床将胎儿窘迫、头盆不称、胎盘早剥、严重合并症和并发症、脐带脱垂、羊水过少等情况判断为高危情况，产妇分娩风险较高，产后易发生血栓等不良情况，临床需引起足够的重视。临床在预防高危孕妇剖宫产术后血栓性疾病方面进行了大量的研究。其中，以低分子肝素钠等为主要干预方案。我院开展了低分子肝素钠联合物理治疗对高危孕妇剖宫产术后血栓性疾病的预防方面的研究，效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2016年3月～2018年1月我院接诊的60例高危孕妇纳入本研究。纳入标准[2]：胎儿窘迫、头盆不称、胎盘早剥、严重合并症和并发症、脐带脱垂、羊水过少等高危情况；知情同意，签署知情同意协议书。排除标准[3]：肝肾功能障碍者；精神疾病者；传染性疾病者；难以配合完成本研究者。以随机数字表法为分组依据将60例孕妇分为观察组和对照组各30例，观察组年龄24～45岁，平均（31.92±3.64）岁；孕周38～43周，平均（39.01±0.67）周。对照组年龄24～44岁，平均（31.84±3.75）岁；孕周38～43周，平均（39.32±0.84）周。两组患者的年龄构成、孕周等资料具有可比性（P>0.05）。

1.2 方法

对照组：剖宫产术后用传统物理治疗，如嘱产妇床上翻身、活动肢体、下床活动，医护人员还要注意观察患者的水电解质平衡情况。嘱产妇床上翻身：指导产妇进行床上翻身，利于恶露排出，促进肠蠕动，加快产后恢复。活动肢体：帮助产妇进行肢体的被动运动，对产妇肢体进行按摩，减少血栓等情况的发生。下床活动：只要体力允许，产后应该尽量早下床活动，并逐渐增加活动量，这样不仅可增加肠蠕动，促进子宫复位，而且还可避免发生肠粘连、血栓性静脉炎。产妇初次下床时，先在床边坐几分钟，然后轻轻站起来，扶着床沿，或护理人员搀扶，待不感觉头晕后，慢慢挪动脚步，进行床边活动。观察组在对照组治疗的基础上加用低分子肝素钠（生产企业：批准文号：国药准字H19990035；生产单位：杭州九源基因工程有限公司；药品特性：化学药品，0.3 mL：3000 IU）治疗。选择注射部位为脐上下5 cm、左右10 cm范围内注射，每次按顺序，左右交替，注射部位间隔2～3 cm，0.3 mL/次，1次/24 h，连续治疗4～7 d。

1.3 观察指标

观察两组患者凝血功能相关指标[凝血酶原时间、活化的部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、血小板]的水平，观察患者的药物不良反应发生情况。

1.4 仪器与方法

仪器为济南汉方生产的HF6000-2血凝仪。①采取1∶9枸橼酸钠抗凝管采血2 mL，离心10 min，转速设置为3000 r/min，取上层血浆；②用夹株器在每个样品杯中放一粒钢珠，把样本杯置于预温槽内；③设置菜单；④将试剂放于相应位置，预温孔或室温孔；⑤将标本加入样品杯，计时启动；⑥时间到后，将样品移至测试槽中，加入试剂进行测试。⑥完成测试，记录结果。

1.5 统计学分析

使用SPSS 18.0软件进行统计处理，药物不良反应发生情况为计数资料，以百分率表示，组间比较用χ2检验，血浆凝血酶原时间、活化的部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、血小板水平等为计量资料，以均数±标准差（x±s）表示，组间比较用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组凝血功能相关指标比较

两组患者治疗前PT、APTT、纤维蛋白原、血小板水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组患者治疗后纤维蛋白原水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；但两组患者治疗后PT、APTT、血小板水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 药物不良反应

本研究中仅观察组发生胃肠道不适1例（3.33%），未发现其余明显严重药物不良反应情况。两组患者药物不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

深静脉血栓形成发病因素复杂，主要与深静脉内血液不正常凝结所致的静脉回流障碍有关，发病部位主要集中于下肢，血栓脱落可引起肺动脉栓塞及血栓后综合征。产妇在妊娠期间血容量高于普通时期，子宫压迫腹腔促使腹腔压力增高而导致下肢静脉回流缓慢，加之剖宫产麻醉的作用使产妇下床活动量减少，因此极易造成血液淤滞。另外，妊娠期间雌激素使产妇体内凝血因子增多，剖宫产术中出血导致凝血机制变化诱发血液高凝，最终增加了下肢深静脉血栓发生的风险，使其成为妊娠期和产褥期严重并发症之一[6-8]。

据相关文献报道妊娠妇女较非妊娠妇女静脉血栓栓塞的发生率约高5倍，特别是在剖宫产术后[9]。随着二胎的放开，高危孕妇增多，其发生率进一步增高，且该病起病隐匿，剖宫产住院時间逐渐缩短，早期往往忽视，若得不到及时有效的治疗，将引起下肢功能障碍，严重影响患者的生活质量[10-12]。血栓脱落随血液循环运行至肝肾、脑肺等重要脏器引起其功能障碍甚至肺栓塞致猝死。凝血四项临床用于判断患者凝血功能，其中，APTT主要反映内源性凝血系统。PT主要反映外源性凝血系统，先天性凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏及纤维蛋白原缺乏、后天凝血因子缺乏主要见于维生素K缺乏、严重的肝脏疾病、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂等表现为PT延迟，血液高凝状态和血栓性疾病等表现为PT缩短。FIB主要反映纤维蛋白原的含量。TT主要反映纤维蛋白原转为纤维蛋白的时间。通过检测凝血四项，判断患者发生血栓的情况。本研究结果显示，观察组患者治疗后纤维蛋白原水平显著低于对照组，表明观察组产妇发生术后血栓性疾病的风险较低。分析其原因，低分子肝素钠是由肝素钠裂解获取的硫酸氨基葡聚糖片段的钠盐，具有抗Xa活性，药理学研究显示，低分子肝素钠能够对体内、体外血栓及动静脉血栓的形成过程产生抑制作用，同时不会对血小板聚集、纤维蛋白原和血小板结合等过程产生明显影响，因此在发挥抗栓作用时，出血的可能性较小[13-15]。低分子肝素钠抗凝活性可预测，用药过程中不需要严格检测APTT，它的半衰期为普通肝素的2～4倍，皮下注射生物利用度高和半衰期长，药物使用效果较好。另外，低分子肝素钠皮下注射引起局部及全身的皮肤过敏反应发生率较低，且该药不通过胎盘及乳汁，不会引起婴儿的抗凝反应，在哺乳期使用相对安全。本研究结果显示，观察组患者治疗后纤维蛋白原水平显著低于对照组，分析原因主要与低分子肝素钠在抑制体内、体外血栓及动静脉血栓的形成过程方面的作用有关，可见低分子肝素钠在预防剖宫产术后血栓性疾病方面效果显著。

总之，低分子肝素钠联合物理治疗对高危孕妇剖宫产术后血栓性疾病的预防效果较好，患者纤维蛋白原水平改善明显，药物安全性好，临床应用价值较高。

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（收稿日期：2018-03-26）