卒中后认知障碍概述

我国第三次死因抽样调查的结果表明，2004—2005年，卒中成为我国国民第一位死亡病因；截至目前，卒中已成为中国首位致残/致死性疾病。卒中能够增加血管性认知障碍的发生风险，加速已经存在的认知功能障碍，脑卒中最常见的一种并发疾病就是脑卒中后认知功能障碍。以下对脑卒中后认知功能障碍的相关流行病学、疾病生理特征、疾病相关知识、危险因素、筛查和诊断及综合干预方面逐一阐述。

1 定义和概念

认知障碍不仅对患者、社会、患者家庭均会带来严重负担，该种疾病是脑卒中后最常见的一种症状，该种疾病一直没有得到全面的关注，卒中后认知功能障碍虽然目前没有统一的标准定义，通常根据患者临床特点、疾病发生因素等情况来确诊患者，卒中后认知功能障碍主要是指患者在脑卒中后6个月之内自身认知功能出现障碍而确诊的一种综合病症，其中它包括了从卒中后认知障碍非痴呆（post-stroke cognitive impairment no dementia，PSCIND）至卒中后痴呆的不同程度的认知障碍。根据临床疾病因素以及目前临床对血管性认知功能障碍（vascular cognitive impairment，VCI）的概念来分析，卒中后认知功能障碍当中包含多种情况，比如卒中后认知功能障碍的阿尔茨海默病（Alzheimer disease，AD）等。阿尔茨海默病就是人们所说的老年痴呆疾病。临床当中对该种认知功能障碍患者排除脑卒中前所出现的障碍情况，对患者前期具有血管性时间进行排除，全面强调脑卒中与认知功能障碍之间的前后关系。

2 PSCI病理生理机制

PSCI的发生和卒中后海马、顶叶等胆碱乙酰转移酶活性以及乙酰胆碱浓度降低相关，患者可出现理解能力、定向力、记忆力、学习能力降低，还可出现冷漠、抑郁和日常行为改变[1]。有相关研究发现，患者自身脑实质出现病变以及自身脑血管危险因素，均至导致加入脑卒中后认知功能障碍的主要因素，对于脑卒中以及AD、轻度认知功能障碍等，其中AD患者的病理变化与脑卒中之间产生的关联较多，对于该种方面临床的研究也相对广泛，患者AD与VCI之间共享的血管性危险因素，是在患者神经变形过程当中以及脑部缺血性脑改变的分子基础上的一种互相作用，能够导致患者神经元出现损伤，从而出现脑卒中认知功能障碍。该种疾病患者在临床检查过程当中能够将患者β淀粉样蛋白的沉积不断增加，并且还能够将小胶质细胞激活。另外多半患者会同时出现脑血管病变以及神经元纤维缠结与神经炎性斑等情况，该种病理的变化与脑卒中后认知功能障碍的发生具有重要关联[2]。

3 流行病学

脑卒中可导致患者发生认知功能障碍，并且随着疾病的不断发展，极易因认知功能障碍而发展痴呆疾病，该种症状导致患者发生痴呆的几率高达12倍，多种地区对脑卒中患者认识功能进行评估，发现患者脑卒中后发生认知功能障碍的高达22%，排除脑卒中之前可能发生认知功能障碍的患者，疾病发生率也达到了18%。我国对缺血性脑卒中患者进行认知功能评估后，共选取了689例脑卒中缺血性患者，其中对其进行认知功能评估，脑卒中后发生认知功能障碍的患者高达42%。很多临床当中也在不断研究，脑卒中患者发生痴呆的可能性较高，40%的患者在脑卒中后3个月左右出现痴呆症状[3]。

4 危险因素

4.1 无法干预的危险因素

4.1.1 人口学因素 脑卒中认知功能障碍的人口学危险因素主要包括患者自身受教育情况、性别、年龄等多种因素，患者自身年龄越大，发生脑卒中后认知功能障碍的情况越多，而患者因自身文化水平不同，对自身神经损伤的保护能力较高，能够对认知功能损伤进行全面保护，但对于性别与脑卒中后认知功能障碍的相关因素目前还有待研究[4]。

4.1.2 遗传因素 患者自身载脂蛋白E（apolipoprotein E，ApoE）基因多态性在VCI 的发病中起到了显著的作用。有相关研究表明，ε4等位基因具有抽象思维能力、运用、远期记忆以及近期记忆等，其均低于非ε4等位基因携带组；ApoEε4等位基因对患者腔隙性梗死和白质病变、脑淀粉样蛋白变性等均有显著的影响，可能与患者皮质下脑血管疾病当中的独立危险因素具有重要关联[5]。

4.2 可干预的危险因素

脑卒中后认知功能障碍的危险因素当中，主要包括糖尿病、颈动脉内中膜厚度增厚、高脂血症、高血压、动脉僵硬度增高、心房纤颤等多种症状，是导致脑卒中后认知功能障碍当中的可进行管理的危险因素[6]。

5 PSCI的筛查和诊断

5.1 筛查原则

鉴于对卒中后认知功能障碍的重视，推荐对PSCI的高危人群进行标准化的筛查和评估（图1）。

5.2 PSCI诊断

5.2.1 具体方式以及步骤分为以下几点 其一，对患者既往病史进行详细询问，主要包括患者认知功能损害的领域，疾病发生的形式、患者自身受教育程度、既往病史、并发疾病、家族遗传史及知情者的旁证。其二，对其进行生命体征全面检测，主要对其进行神经系统检测。其三，对患者神经心理情况进行检测，观察患者认知功能变化情况，对患者自身行为以及执行能力，对患者记忆能力、注意力、语言表达能力以及视觉空间结构能力等[7]。其四，对患者进行全面功能评价，主要包括综合性和工具性日常生活活动（ADL）能力。5.2.2 PSCIND的诊断 PSCIND的分类必须依据认知测验，至少应评估4个认知域——执行功能/注意力、记忆、语言能力、视空间能力。诊断必须依据基于基线的认知功能减退的假设和至少1个认知域受损。工具性日常生活能力可正常或轻度受损，但应独立于运动/感觉症状[8]。

图1 认知功能筛查流程图

6 卒中后认知障碍的综合干预

对于PSCI提倡及早筛查发现，及时综合干预的原则。综合干预包括了对已知危险因素的干预和预防，药物治疗和康复治疗[9]。

6.1 生活方式的干预

基于目前国内现有的相关研究，AHA/ASA指南当中所提出的，患者自身吸烟是导致血管性认知功能障碍发生的主要因素，控制患者吸烟情况，对降低脑卒中后认知功能障碍发生具有重要作用[10]。

6.2 血管性危险因素的管理

科学、合理的使用药物对降低脑卒中后认知功能障碍发生具有重要作用，选择有效的抗高血压药物，对患者自身血糖、血脂、血压进行全面管理，有研究证实中年期高胆固醇血症与血管性痴呆及AD 的发生相关[11]，对患者高胆固醇血症进行全面预防，能够有效降低患者疾病的发生，无论是直接给予患者预防脑卒中后认知功能下降，还是降低患者脑卒中发病率后在降低之后的认知功能障碍发生，控制患者自身临床指标均具有重要作用[12]。

7 小结与展望

临床应当将卒中后认知障碍症状归为脑血管疾病当中的重点防治的范围之内，防治的措施需主要集中在对患者的血管危险因素以及减少患者脑卒中发生等几方面。临床对于脑卒中障碍中的多种情况与问题还应当进行全面研究与分析。将该种疾病的明确指标进行详细分类，总结诊断该种疾病的标准，以及对其发病因素以及机制进行全面深入研究。