慢性阻塞性肺疾病急性加重期中医证型与客观指标的相关性研究

邹 鹏 蔡海荣 袁 康 赖 昕 陈伟云 江荣斌李家春 简小云 梁炳辉 詹伟杰 王敬民

（1.广东省佛山市中医院，广东 佛山 528000；2.广州中医药大学，广东 广州 510405）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是指气流受限为特征，病情呈进行性进展的一组炎症性疾病［1］。COPD患者发生慢性阻塞性肺疾病急性加重期 （AECOPD）约0.5～3.5次/年，AECOPD是死亡的主要原因。流行病学调查研究显示，我国COPD患者患病率约8.2%［2］。COPD占全球死因的第4位，预计2020年升至第3位，同时COPD占我国死因的第3位，约11%［3］。临床表现主要为气促、咳嗽、痰量增加、黄色黏痰、喘息、失眠、发热等［4］。AECOPD严重影响患者的生活和工作，给家庭和社会造成严重的经济负担［5］。AECOPD归属于中医学“喘证”“肺胀”等范畴，中医药治疗AECOPD可以改善症状，提高生活质量。现代医学从微观角度出发，具有量化、标准化等优点，中医学宏观调控，具有整体调节等优势，随着中西医结合医学的发展，如何整合两种医学模式的优势，提高AECOPD的生命质量，已经成为目前的热点［6-7］。把客观指标纳入辨证论治的体系中来，探索辨证的微观基础，可以更好发挥中西医结合的优势。目前关于AECOPD中医证型与客观指标的相关性研究较少，因此，本研究拟对320例AECOPD患者进行中医证型判断，并分析证型与降钙素原（PCT）、血气［氧分压（PO2）、二氧化碳分压（PCO2）］、超敏 C-反应蛋白（hs-CRP）、肺功能［1 秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）、第 1 秒用力呼气量（FEV1pred）］、血常规［血小板（PLT）、白细胞计数（WBC）、血红蛋白（Hb）］、白蛋白（ALB）、纤维蛋白原（Fib）的相关性，为AECOPD的辨证论治提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准参照2013年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病组制定的 《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》［8］中关于AECOPD的诊断标准。中医辨证分型标准参照《中医临床诊疗术语：证候部分》［9］、《中医病证诊断与疗效标准》［10］和《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南》［11］拟定，分为痰浊阻肺、痰热壅肺、痰瘀阻肺和肺肾两虚4个证型。纳入标准：符合AECOPD的诊断标准；符合AECOPD中医证型的诊断标准；年龄18～80岁。排除标准：年龄＞80岁或＜18岁；合并严重心肺功能不全、心脑血管疾病、肝肾功能不全、血液系统能够疾病等影响证型判断者；COPD稳定期；合并慢性肿瘤者；精神障碍者；病历资料不完全或丢失者。

1.2 临床资料 选取2015年1月至2017年10月佛山市中医院呼吸科住院部和门诊部收治的AECOPD患者320例，所有患者均经肺功能检查确诊。痰热壅肺证124例，男性91例，女性33例；年龄49～85岁，平均（68.35±29.68）岁。 肺肾两虚证 86例，男性 58例，女性28 例；年龄 51～81 岁，平均（67.85±21.14）岁。 痰浊阻肺证60例，男性43例，女性17例；年龄49～76岁，平均（66.98±23.84）岁。 痰瘀阻肺证 50例，男性 36例，女性14 例；年龄 51～82 岁，平均（67.34±25.64）岁。 各证型在年龄、性别等方面差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3 研究方法 1）设立调查问卷表。建立调查问卷表，包括（1）一般资料：姓名、性别、年龄、出生地、生活习惯、住院号、出生日期、发病日期等一般资料。（2）临床症状和体征：咳嗽、气促、痰量、喘息、胸闷、心慌、双肺哮鸣音和（或）啰音等。（3）辅助检查结果：肺功能检查、胸部CT或胸片、血气、降钙素原、血常规、超敏C反应蛋白等。（4）中医四诊资料：咳嗽、喘息、声音、倦怠、乏力、痰色、二便、睡眠、纳、口干、舌脉等。上述指标在患者入院24 h内采集。2）中医证型判定。收集中医四诊资料后，由2名具有中医肺病学专科背景的副主任及以上中医师进行中医证型判定，两者结论一致者入选，不一致者经过讨论确定一致的证型后入选，或仍不一致则予以剔除。

1.4 统计学处理 应用SPSS24.0统计软件。计量资料以（±s）表示，多组间的比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验；计数资料用率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 证型分布情况 本研究共纳入320例AECOPD患者，以痰热壅肺证124例（38.75%）最常见，随之为肺肾两虚证86例（26.88%）、痰浊阻肺证60例（18.75%）和痰瘀阻肺证50例（15.62%），组间经卡方检验，差异具有统计学意义（P<0.05）。

2.2 各证型病程比较 见表1。各证型病程从短到长排序依次为痰浊阻肺证、痰热壅肺证、痰瘀阻肺证、肺肾两虚证，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05）；痰瘀阻肺证和肺肾两虚证的病程明显长于其余两证，差异具有统计学意义（P<0.05）。

表1 各证型病程比较（年，x±s）

2.3 各证型FEV1/FVC（%）、FEV1Pred比较 见表2。痰瘀阻肺证和肺肾两虚证的FEV1/FVC（%）、FEV1 Pred明显低于痰浊阻肺证和痰热壅肺证，差异具有统计学意义（P<0.05）。

表 2 各证型 FEV1/FVC（%）、FEV1Pred 比较（x±s）

2.4 各证型PO2、PCO2比较 见表3。痰瘀阻肺证和肺肾两虚证的PO2明显低于痰浊阻肺证和痰热壅肺证，而PCO2明显升高，差异具有统计学意义（P<0.05）。

表 3 各证型 PO2、PCO2比较（mmHg，x±s）

2.5 各证型PCT、hs-CRP、WBC比较 见表4。痰热壅肺证的PCT、hs-CRP、WBC明显高于痰浊阻肺证、痰瘀阻肺证和肺肾两虚证，差异具有统计学意义（P<0.05）。

表 4 各证型 PCT、hs-CRP、WBC 比较（x±s）

2.6 各证型PLT、Fib、Hb、ALB比较 见表5。 痰瘀阻肺证PLT、Fib明显高于其他3证，差异具有统计学意义（P<0.05）；肺肾两虚证Hb、ALB明显低于其他3证，差异具有统计学意义（P<0.05）。

表 5 各证型 PLT、Fib、Hb、ALB 比较（x±s）

3 讨 论

中医学无COPD之病名，根据其临床表现，可归属于中医学“肺胀”“喘证”“咳嗽”等范畴。中医学认为本病为本虚标实之病，急性发作期以标实为主，缓解期以本虚为主，本虚主要在肺、肾气虚，与脾相关，标实以痰浊、热毒、瘀血为主［11］。 清代《临证指南医案·喘》云“在肺为实，在肾为虚”。本研究结果发现，AECOPD的病程从高到低依次为肺肾两虚证、痰瘀阻肺证、痰热壅肺证和痰浊阻肺证，从中可以看出痰浊阻肺证→痰热壅肺证→痰瘀阻肺证→肺肾两虚证是疾病发生发展的进程。与陈凯佳等研究结果一致［12］。肺主通调水道，为水上之源。脾主运化水湿。肾主一身水液代谢调节。肺主气，外合皮毛，开窍于鼻。疾病初期，邪气从鼻孔、肌表而入，首先犯肺，肺气郁闭，失于宣降，发为喘促，久则肺气虚，水湿运化失常，聚为痰饮。脾为肺之母，子盗母气，肺病及脾，致脾气亏虚，不能运化水湿，湿聚为痰，上贮于肺，正如“肺为贮痰之器，脾为生痰之器”。肺脾亏虚不甚，痰浊内蕴，正气尚可攻伐，故成痰浊阻肺证。病情进一步进展，正气逐渐亏虚，不能祛痰外出，郁而化热，或外感邪热，两热相合，邪热与痰浊胶结，而成痰热壅肺证。肺脾两脏气虚益甚，气为血之帅，气虚不能行血，血行缓慢，瘀滞经脉而成瘀血，或痰热胶结组织经脉，阻滞气机，致血流运行不畅而成瘀血，痰瘀胶结阻滞，而成痰瘀阻肺证。肺气虚，母病及子，累及于肾致肾气、肾阳亏虚，肾气、肾阳为一身之主，五脏六腑营养和发生生命活动的根源，肾虚不能温煦肺、脾，致肺脾更虚，加重痰浊、瘀血、邪热，正虚导致标实更甚，致病程缠绵反复难愈［13］。

肺功能和血气判断AECOPD的病情具有重要的意义。本研究发现，痰瘀阻肺证和肺肾两虚证的FEV1/FVC（%）、FEV1Pred、PO2明显低于痰浊阻肺证和痰热壅肺证，而PCO2明显升高于痰浊阻肺证和痰热壅肺证，差异均具有统计学意义。COPD的特征是存在明显的不可逆性的气流，呈进行性进展的过程。由于吸烟、大气污染等因素诱发，致气道重塑、慢性支气管炎等，造成细支气管堵塞或狭窄引起通气障碍。肺主宣发束降，主呼吸。疾病初期，邪气入侵于肺，肺失宣降，不能通调水道，津液失于输布，聚湿化谭，痰浊阻滞气道，肺气亏虚累及于脾，脾不运化，痰浊内蕴，痰浊郁而化热，或邪热入侵，痰浊与邪热阻滞肺络，此时堵塞尚不甚，故通气功能轻度下降。随着疾病进展，肺、脾亏虚累及与肾，肾气、肾阳亏虚，阳虚寒凝，血流瘀滞而成瘀血，或气虚不能行血，致瘀血阻滞经脉，痰浊与瘀血胶结，阻滞肺络，正气亏虚，不能祛邪外出，气道堵塞较甚，故通气功能重度下降。因此表现为随着病程进展，FEV1/FVC（%）、FEV1Pred、PO2逐渐下降，PCO2逐渐升高。

PCT、hs-CRP、WBC是判断 AECOPD炎症程度的重要指标［14］，AECOPD炎症是微生物感染引起的免疫性反应，于中医学认为AECOPD外感邪热的病因认识相符合。本研究发现，痰热壅肺证的PCT、hs-CRP、WBC明显高于痰浊阻肺证、痰瘀阻肺证和肺肾两虚证。疾病长期，痰浊壅塞肺络，此时炎症反应较轻，故PCT、hs-CRP、WBC轻度升高。随着疾病进展，痰浊化热，或邪热犯肺，正邪斗争剧烈，炎症反应剧烈，故痰热壅肺证PCT、hs-CRP、WBC急剧升高。疾病后期，正邪相争，邪热可被正气祛邪而出，炎症反应减轻，故见痰瘀阻肺证和肺肾两虚证PCT、hs-CRP、WBC减轻。

PLT、Fib是评价血流动力学的重要指标，与血流减缓、血流瘀滞呈正比，水平越高，提示血流瘀滞越严重［15］。本研究发现，痰瘀阻肺证 PLT、Fib明显高于其他3证。初期，痰浊和痰热阻滞肺络、经脉，但是阻滞不甚，血脉尚可通畅，血液黏稠度轻度升高，故PLT、Fib升高不甚。随着疾病进展，痰浊化瘀，气虚不能行血，血瘀阻止经脉，血脉重度堵塞，故PLT、Fib明显升高。Hb、ALB是评价营养状态的重要指标［16］，AECOPD 患者随着病程进展，从肺虚累及脾虚逐渐发展为肾气、肾阳亏虚，肾为五脏六腑之营养来源，为先天之本，肾虚不能温煦脾土，脾虚不能运化水谷津液，故先天和后天亏虚，生化乏源，故Hb、ALB明显降低。

综上所述，AECOPD与血气、肺功能、炎症指标、血常规等具有一定的相关性，对AECOPD中医证型判定具有一定的意义。