腕管综合征痰瘀互结证与影响因素的关系探讨*

詹晓欢 高峻青 黄昭华 罗桦杰 张家盛 曾 焘

（1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广东省佛山市中医院，广东 佛山 528000）

腕管综合征（CTS）是腕管内各种原因导致正中神经受压而产生的一系列手部症状和功能障碍，是临床上最为常见的周围神经卡压性疾病［1］。CTS在临床上较为常见，国外一般人群CTS的发病率为1%～5%，且发病率有一定上升趋势［2］。患者以桡侧3个或4个手指麻木、疼痛，夜间或清晨较为明显。疼痛有时放射至肘部，甩手、按摩、挤压手及腕可使症状减轻。有时拇指外展无力，活动不灵活，正中神经皮肤分布区感觉迟钝，严重者可有大鱼际肌萎缩［3］。从中医学角度来看，CTS属于“痹证”“筋伤病”范畴，表现为“不通则痛”“不荣则痛”两方面。痰浊、瘀血是导致“不通则痛”的主要病理产物，痰瘀互结，阻滞经脉，腕部闭塞不通发为疼痛；脉络受阻，手部气血运行不畅，气血失养则发为麻木。目前，CTS痰瘀互结证与影响因素之间的关系的研究仍未引起重视，一定程度上不利于CTS辨病与辨证有效结合，影响了CTS中西医治疗的开展。因此，本研究拟通过探讨CTS痰瘀互结证与影响因素之间的关系，为CTS痰瘀互结证中医药临床防治提供依据。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：西医诊断标准参考《手外科学》［3］；中医诊断标准参考《中医筋伤学》［4］和《中医诊断学》［5］。 纳入标准：符合《手外科学》［3］和《中医筋伤学》［4］CTS诊断标准的患者；符合中医痰瘀互结证和非痰瘀互结证诊断标准的患者；年龄为18～80岁的患者；自愿参与本临床研究调查。均经医院伦理委员会审核，且患者或家属签署知情同意书。排除标准：由于各种外伤直接作用导致的正中神经损伤患者；年龄＜18岁或＞80岁的患者；精神病患者。

1.2 临床资料 选取2013年1月至2017年12月在广州中医药大学附属佛山市中医院收治的CTS住院患者160例为研究对象。入院时由两名具有手外科专科背景的副主任中医师对CTS患者进行中医辨证分型，根据分型结果将患者分为痰瘀互结证组80例和非痰瘀互结证组80例。两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 观察指标 采用本院自制的CTS调查问卷采集患者信息，包括姓名、性别、年龄、居住地、民族、文化程度、职业等基本情况；高血压病、糖尿病病、高脂血症、颈椎病、肘管综合征等既往疾病史；是否处于妊娠期、哺乳期、更年期及其时间（限女性患者）；CTS患病时间及肌电图检查结果。根据顾玉东［6］分型，分为轻、中、重度；手外科专科检查结果：屈腕试验阳性、腕掌部叩击试验、大鱼际肌萎缩或拇指外展受限及治疗方式选择。

1.4 统计学处理 用EpiData3.0建立数据库，应用SPSS22.0进行统计分析。两组患者年龄、病程、体质量指数（BMI）等计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；两组患者性别、既往病史、手外科专科检查结果、治疗方式选择等计数资料用百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验；两组患者肌电图检查结果比较采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组一般情况比较 见表1。痰瘀互结证组病程明显短于非痰瘀互结证组，而BMI水平则高于非痰瘀互结证组（P＜0.05）；两组性别、年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组一般情况比较

2.2 两组既往病史比较 见表2。痰瘀互结证组颈椎病、高血压、高脂血症的发病率明显高于非痰瘀互结证组（P＜0.05）；糖尿病、肘管综合征的发病率两组比较，无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组既往病史比较（n）

2.3 两组肌电图检查正中神经损伤情况比较 见表3。痰瘀互结证肌电图正中神经损伤程度明显低于非痰瘀互结证组（Z=-3.094，P=0.002）。

表3 两组肌电图检查正中神经损伤情况比较（n）

2.4 两组手外科专科检查结果比较 见表4。痰瘀互结证屈腕试验阳性率明显高于非痰瘀互结证组（P＜0.05），而大鱼际肌萎缩或拇指外展受限发生率明显低于非痰瘀互结证组（P＜0.05）。

表4 两组手外科专科检查结果比较（n）

2.5 两组治疗方式情况比较 见表5。痰瘀互结证组手术治疗率35.00%明显低于非痰瘀互结证组56.25%（P＜0.05）。

表5 两组治疗方式情况比较（n）

3 讨 论

CTS在临床上较为常见，任何增加腕管内压的因素，均可使正中神经受压迫而引起以手指麻木为主的感觉、运动和自主神经功能的紊乱。《中医筋伤学》［4］仅将CTS分为气滞血瘀型和阳虚寒凝型，并分予舒筋活血汤及当归四逆汤加减治疗。临床对CTS患者辨证分型发现，其主要表现为“不通则痛”“不荣则痛”两方面，“不通则通”以腕部肿胀、压痛，活动不利，无明显大鱼际肌萎缩或轻度萎缩为主要症状。本病包括气滞血瘀证、湿热阻络证、寒湿蕴结证、痰瘀互结证4型，CTS患者多有腕部劳损病史或外伤史，局部气血运行不畅化而成瘀，加之岭南湿浊较重，积化为痰，痰瘀绞结难化，故岭南地区CTS患者以痰瘀互结证最为常见。“不荣则痛”以腕部疼痛、麻木，指端活动不便，或伴有大鱼际肌萎缩为主要症状，包括气虚血瘀、脾虚湿滞、阳虚寒凝3型。

国内外研究表明CTS的发病率与性别和年龄关系密切，如李建峰等［7］统计245例CTS患者结果显示男女比例为 1∶4.976，且发病率最高的为 41～50 岁、51～60岁两个年龄段。女性的腕管容积比男性小，是女性CTS发病率高的解剖学证据［8］。此外，妇女更年期后雌激素水平下降，腕骨关节退变、骨赘增生，导致腕横韧带增生、钙化，弹性减低，减少腕管容量，加之腕关节滑膜增生，导致CTS的发生。两组患者在性别和年龄上无明显差异，整体结果与上述研究结果相近。

CTS患者早期多表现为“不通则痛”，岭南地区以痰瘀互结证为主，痰瘀互结，阻滞经脉，腕部闭塞不通发为疼痛；脉络受阻，手部气血失养则发为麻木。CTS患者随病程延长，多转为本虚标实之证，本研究非痰瘀互结证组患者多为本虚标实之证，另外，肥胖是CTS发病因素之一，易导致肌腱滑膜增厚或脂肪嵌入腕管中，增加腕管内容物进而使腕管压力增高，腕管长时间受压迫致使CTS形成［9］。痰瘀阻滞脾胃，运化失司，积聚不化，患者形体多为肥胖，痰瘀互结证组BMI均数为25.15。脾虚无以化生气血，气血阴阳亏虚，肢体失养，手部肌肉萎缩，活动不利，BMI均数为23.38，其患者痰瘀互结证组瘦弱。

颈椎病在CTS患者的既往病史中发生率最高，CTS合并神经根型颈椎病是临床最常见的神经双卡压综合征类型（DCS）。DCS除了CTS常见症状外，部分患者还有肩颈疼痛或伴上肢感觉异常［10］。DCS合并肘管综合征称“三卡”，临床上较少见。由于高血压、糖尿病、高脂血症与年龄密切相关，故三者也是较为常见的CTS并发症，但目前仍没有足够的证据表明上述疾病和CTS之间存在必然或者直接的联系。本研究痰瘀互结证组颈椎病、高血压、高脂血症的发病率明显高于非痰瘀互结证组。

痰瘀互结证组正中神经损伤程度较非痰瘀互结证组轻，痰瘀互结证组轻、中度正中神经损伤患者占68.75%，非痰瘀互结证组仅占45.00%。对于症状不显而怀疑有CTS的患者，肌电图是重要且有效的检查方式。屈腕试验阳性、腕掌部叩击试验阳性是CTS较为敏感的手外科专科体格检查［7］。本研究，痰瘀互结证组屈腕试验阳性率明显高于非痰瘀互结证组，而腕掌部叩击试验阳性率差异无统计学意义。重度CTS或可出现拇指外展受限或大鱼际肌萎缩、皮肤发亮、指甲增厚等神经营养障碍的症状，严重影响患者日常工作生活［11］。痰瘀互结证组大鱼际肌萎缩或拇指外展受限发生率明显低于非痰瘀互结证组。

CTS患者治疗方式主要分为手术治疗与非手术治疗，手术治疗主要包括传统腕部切口切开或内镜监视下行腕横韧带切开松解减压术，非手术治疗主要包括中药熏洗、针灸、神经营养、封闭注射及制动治疗［12-15］。痰瘀互结证组患者手术选择率明显低于非痰瘀互结证组患者，痰瘀互结证患者以腕部肿胀，压痛、刺痛拒按，腕部活动不利为主，无明显大鱼际肌萎缩或轻度萎缩，手术指征不甚明显；指端麻木加重，且拇指外展受限或大鱼际肌萎缩发生率较高。CTS轻、中度患者采取非手术疗法，特别是中药熏洗、针灸、神经营养治疗，可取得较满意的效果。张翠彦等［15］研究表明，在采用西医一般治疗的同时，加用传统中医针刺和中药熏洗，可进一步改善无鱼际肌萎缩腕管综合征患者的临床疼痛症状，提高生活质量。而针刺结合艾灸则能改善局部血液循环，有助于放松韧带，治疗肌腱滑膜和慢性神经损伤，使腕管内环境“宽松”，正中神经不受挤压［16］。

综上所述，在对CTS患者进行诊治时，要临床资料、肌电图检查、手外科专科检查与辨证资料相结合，辨病与辨证相统一可使中医药疗法在CTS患者治疗中更有针对性及方向性，以期提高中医药治疗在CTS中的疗效。