1例原发性纵隔精原细胞瘤的综合治疗及文献综述

邓勇军，宫 政，刘焕鹏，邹建彬，李 珏

生殖细胞瘤在原发性纵隔肿瘤中较为少见，但并非罕见，约5%～7%的生殖细胞瘤可发生于性腺之外的部位，如腹腔、胸腔、腹膜后等，其中以发生于纵隔者比例略高。其病理类型为精原细胞瘤以及非精原细胞瘤，其中精原细胞瘤是一种具有潜在治愈可能的恶性肿瘤[1]。许多文献个案报道该病以化疗及放疗为主，患者可获得疾病缓解或者治愈，手术治疗仅仅处于辅助地位[2]。为了提高对该病的临床认识，笔者报告1例云南省第二人民院采用手术治疗为主，术后辅以化疗治愈的原发性纵隔精原细胞瘤合并上腔静脉综合征病例，并结合国内外文献对其临床病理特点、治疗及预后进行综述。

1 病例资料

1.1 一般资料 男性，25岁，农民，因“胸闷及颈部肿胀2个月余，加重1 w”入院。患者入院前2个月余无明显诱因出现胸闷及颈部肿胀，近1 w来症状明显加重。既往史、个人史、家族史无特殊。入院查体：T 37.0℃，P 86次/min，R 22次/min，BP 110/80 mmHg。颈部肿胀，双侧颈静脉怒张，前胸壁浅静脉曲张，双侧睾丸大小形态均正常。

1.2 术前及术后检查 术前胸片提示右中上纵隔影增宽（图1a）；胸部CT提示右上纵隔巨大高密度软组织影，包绕上腔静脉及升主动脉根部，并压迫上腔静脉、侵犯心包（图1b、1c、1d）；心功能及肺功能无异常。术后B超提示双侧睾丸无异常，腹部CT提示后腹膜未见明显异常，血清人绒毛膜促性腺激素-β 13.1 U/L，甲胎蛋白2.1 μg/L。

1.3 手术治疗经过 术前评估该肿瘤已无根治性切除可能，决定正中开胸行肿瘤大部切除术。正中开胸后，见肿瘤固定于心包表面，包绕升主动脉根部及上腔静脉，并压迫上腔静脉，侵犯心包。于肿瘤下缘切开心包，并将部分心包组织连同大部分肿瘤组织一起切除。升主动脉及上腔静脉之间部分肿瘤组织发生浸润无法切除（图2a、b）。术后病理诊断为精原细胞瘤，术后2 w出院。

1.4 术后治疗及随访 术后第4 w患者返院接受治疗，胸部CT提示前上纵隔肿瘤组织残留（图3a），但上腔静脉压迫已缓解。给予“紫杉醇175 mg/m2，d1+顺铂60 mg/m2，d1、2、3+异环磷酰胺 1.5 g/m2，d1、2、3、4”3 w 方案化疗。 由于异环磷酰胺化疗对人体有毒性作用，为此本例全程采用美司钠1 g/m2对抗异环磷酰胺的毒性。第1疗程结束后3 w复查，提示残余肿瘤大部分缓解（图3b）；第2疗程结束后3 w复查，提示残余肿瘤完全缓解（图3c）。此时患者已出现肝功能异常及粒细胞减少症，给予护肝及粒细胞集落刺激因子治疗后缓解。为巩固化疗疗效，仍坚持完成第3次化疗。半年及1年后返院复查，肿瘤无复发迹象。

图1 术前影像学检查结果

图2 术中所见

2 讨论

纵隔恶性生殖细胞肿瘤较为少见，约占纵隔肿瘤总数的10%，这些肿瘤几乎只发生于男性，发病年龄一般是20～35岁，而精原细胞瘤约占所有恶性生殖细胞肿瘤的1/3[3]。本例发病年龄为25岁，与文献报道一致。

对精原细胞瘤的临床诊断，除了纵隔的影像学检查外，还需对可能的原发灶或可能同时发生肿瘤的原发部位进行影像学检查。研究表明，纵隔生殖细胞瘤来源于在胚胎期从泌尿生殖嵴向纵隔迁移的生发细胞，因此，通过对腹股沟和阴囊的检查，排除性腺区是否同时存在肿瘤非常重要[4]。临床上通常采用B超对阴囊区进行检查，采用CT评价腹膜后是否存在病变。

如果怀疑为精原细胞瘤，术前进行血清肿瘤标记物绒毛膜促性腺激素（HCG）及甲胎蛋白检测，可发现部分患者HCG水平较高。但因精原细胞瘤临床少见，大多数临床医生第一时间内不会考虑该诊断，因此，术前一般不会常规检测性激素水平。如本例术前未进行该项检查，但并不影响其最终诊断以及综合治疗。据Jain等[5]报道，仅有约10%的纯精原细胞瘤患者血清HCG会升高，甲胎蛋白基本正常。而在纵隔非精原细胞瘤中，30%～35%的患者人HCG升高，80%左右的患者甲胎蛋白异常。因此，在随访过程中进行性激素检测，对于预测其是否有复发倾向有一定帮助。另一方面，如果纵隔精原细胞瘤患者血清HCG＞100 ng/ml,提示肿瘤组织中可能混有非精原细胞瘤成分。而与非精原细胞瘤相比，精原细胞瘤有明显的生存优势。

图3 术后不同时间CT检查结果

关于纵隔精原细胞瘤的临床病理，60余年前Ringertz等[6]首次报道了纵隔生殖细胞肿瘤，从尸检病理研究的数据显示，精原细胞瘤通常发生于前上纵隔，体积较大，生长迅速，易发生局部浸润。肿瘤通常生长在无名静脉与上腔静脉交界处以及升主动脉根部和周围的心包，并发生局部浸润，约10%患者会发生上腔静脉综合征。在疾病晚期，也会发生扩散，常见的转移途径是血行，主要转移的器官发生在肺、肝、骨。但上述特点并无特异性，在其他纵隔肿瘤中也会存在。

关于纵隔精原细胞瘤的组织学特点，精原细胞瘤与性腺组织的肿瘤在组织学上非常相似，但它并不是性腺区的肿瘤转移所致。肿瘤组织中含有大量多核细胞，细胞体积大，胞内含有大量的糖原，这非常类似于合体滋养细胞，血清促绒毛膜性腺激素高，这些组织学特点决定了精原细胞瘤对化疗存在一定的敏感性，且其化疗方案与针对性腺区肿瘤的化疗方案类似，即所谓异病（不在同一部位）同治（组织学类型相同）[7]。

关于纵隔精原细胞瘤的治疗方案，可以说是百家争鸣。在是否需要外科手术治疗上也存在一定分歧：有学者认为[8]，纵隔生殖细胞瘤的手术效果不甚理想，即使所有纵隔肿块已完全切除，其5年生存率亦低于50%，而复发率＞40%。也有学者认为[9]，一些精原细胞瘤不像其他的生殖细胞瘤，仅表现为前纵隔肿块，倾向于局部生长，只是偶尔侵犯邻近结构，因此，对于那些体积较小、无局部侵犯的患者可手术切除，术后辅以40～50 Gy进行局部放射治疗。如果患者在诊断时已发现远处转移，应给予化疗。尽管此类肿瘤对放射治疗非常敏感，但仅有50%～70%的患者获得缓解。

Dechaphunkul等[10]认为，对肿瘤进行切除，术后给予以铂类为基础的化疗，一直是原发性纵隔生殖细胞瘤的标准治疗方案，博来霉素+顺铂是较为有效的化疗方案之一。但也有观点认为，应该先行新辅助化疗再手术切除[11]。从文献报告的手术切除的病例来看，由于大多数病例体积较大，手术完整切除存在较大困难，因此，单纯手术治疗并非其首选治疗方案，但可在术后结合化疗或者放疗[12]。本例即存在类似特点，导致术中无法完整切除肿瘤，但由于其病理类型无法明确，同时肿瘤体积巨大，且合并有上腔静脉压迫，单纯放疗或者化疗不可能完全缓解，因此，本例采用姑息性手术治疗起到了缓解上腔静脉压迫、减瘤及明确病理类型的三重作用。因此，该病的治疗实际上是一种手术参与、结合化疗或者放疗的多学科综合治疗模式。

关于纵隔精原细胞瘤的预后，在过去的几十年中，总的趋势是对于所有生殖细胞瘤患者，无论其肿瘤大小，通过积极合理的治疗是有可能治愈的，精原细胞瘤也是其中一类具有潜在治愈可能的纵隔生殖细胞肿瘤。周建凤等[13]对29例原发性纵隔生殖细胞肿瘤，其中包含5例精原细胞瘤的临床病例资料进行回顾性分析，结果显示，通过采用手术、化疗、放疗相结合的综合模式治疗后，5例精原细胞瘤患者中，有3例获得完全缓解，1例部分缓解，1例疾病进展，存活8个月，其预后相对可观。

Sudour-Bonnange等[14]对儿童及青少年原发性纵隔生殖细胞瘤的系列研究后认为，预后与年龄有关，对于原发性纵隔生殖细胞瘤采用以铂类为基础的化疗后再接受手术治疗，年龄较小者预后更好。

Liu等[15]报道了1990～2009年治疗的54例原发性纵隔恶性生殖细胞肿瘤的临床病理资料（包括18精原细胞瘤和36例非精原生殖细胞肿瘤）及随访结果，其中2例单独接受放化疗，其余52例接受手术治疗及综合治疗（30例完全切除，18例行部分切除术）。随访结果显示，最后17例存活的患者中，11例为精原细胞瘤，6例为非精原生殖细胞瘤，精原细胞瘤患者的5年生存率为87.7%，而非精原生殖细胞瘤患者的5年生存率为64.7%，表明与非精原生殖细胞瘤相比，精原细胞瘤患者具有更为明显的生存优势。

综上所述，本例首先根据纵隔肿瘤的临床及影像学特点，采用手术进行肿瘤大部切除，一方面缓解了上腔静脉综合征，另一方面起到减瘤作用。随后根据精原细胞瘤的病理组织学特点，采用有效的化疗，最终达到肿瘤完全缓解，随访1年余无复发及转移，且产生的医疗费用低。这一治疗策略为以后的纵隔精原细胞瘤的诊治提供了参考及借鉴。