全产程与第一产程分娩镇痛对合并妊娠高血压综合征初产妇妊娠结局的影响

韩光煜，钟 臣，朱明霞

相关临床资料表明，妊娠高血压综合征是妊娠期特有的并发症，在产科临床极为常见，在我国发病率为9.4%，国外发病率为7%～12%[1-2]。妊娠高血压综合征严重威胁着母婴的生命与健康，成为导致孕产妇和围生儿死亡的主要原因[3-4]。妊娠高血压综合征发生在妊娠20周后，轻者无明显症状或者轻微头晕，伴轻度水肿以及蛋白尿，血压升高不明显；重者表现为恶心、呕吐、头痛、视力模糊、持续性右上腹痛、甚至昏迷、抽搐等，蛋白尿增多，水肿明显，血压升高明显[5-6]，常需实施降压、解痉及相关辅助对症治疗[7]。近年来，分娩镇痛在临床得到广泛应用，成了学术界研究的一个热点，有学者提出，分娩镇痛能适当控制妊娠高血压综合征产妇的血压水平，降低胎儿宫内缺氧风险[8]。但是，临床针对全产程分娩镇痛与第一产程分娩镇痛效果的研究相对较少[9]。本研究回顾性分析100例妊娠高血压综合征患者的临床资料，旨在探讨全产程分娩镇痛与第一产程分娩镇痛对合并妊娠高血压综合征初产妇妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年2月—2017年2月我院收治的100例合并妊娠高血压综合征的产妇。①纳入标准：均为初产妇、单胎妊娠、足月妊娠；妊娠期高血压综合征诊断和治疗均参考2015年《妊娠期高血压综合征诊治指南》[10]；美国麻醉医师协会分级[11]：Ⅰ～Ⅱ级；年龄22～36岁；所有患者资料真实完整可随访。②排除标准：意识障碍者；合并严重心、肝、肾、肺等重要脏器损伤者；剖宫产者。根据随访资料中镇痛时间不同将产妇分为观察组和对照组，每组50例。2组年龄、体重、孕周、血压等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组妊娠高血压综合征初产妇的一般资料比较

注：对照组实施第一产程分娩镇痛，观察组实施全产程分娩镇痛

1.2麻醉方法 2组分娩镇痛前均实施胎心监测，操作前，开放上肢静脉，左侧卧位，实施腰硬联合麻醉，穿刺点为L2～3间隙。将0.1%罗哌卡因(广东华润顺峰药业有限公司，国药准字：H20050325)2 mg注入蛛网膜下腔，观察30 min，连接硬膜外麻醉镇痛泵。镇痛泵药物为罗哌卡因1 mg/ml+舒芬太尼(上海江莱生物科技有限公司，国药准字：H20140015)0.5 μg/ml。观察组实施全产程分娩镇痛，即产妇出现规律子宫收缩后，开始予以分娩镇痛，并持续应用镇痛泵治疗至第三产程结束。对照组实施第一产程分娩镇痛，一旦产妇出现子宫规律收缩，并进入第一产程活跃期，开始分娩镇痛，持续到子宫口开全，将镇痛泵麻醉药物换为生理盐水至第三产程结束。

1.3观察指标

1.3.1疼痛情况：记录镇痛前、镇痛后10 min、第二产程用力屏气时、宫口开全、胎头娩出时的疼痛评分，以视觉模拟评分法评估，0分为无疼痛，10分为无法忍受的剧烈疼痛。

1.3.2产程情况：比较2组第一、二和三产程时间。

1.3.3分娩相关情况：记录应用缩宫素、降压治疗、分娩方式和产后出血等分娩相关情况，其中分娩方式包括自然分娩和产钳助产，产后出血是指胎儿娩出后24 h内阴道出血量>500 ml。

1.3.4新生儿情况：记录新生儿体重以及出生后1、5和10 min的Apgar评分；记录新生儿脐带动脉血血气分析，包括pH值、二氧化碳分压(PaCO2)、氧分压(PaO2)和碱剩余(BE)。

1.3.5产妇情况：记录2组产妇镇痛期间血压变化及子痫发生情况。

2 结果

2.1疼痛评分比较 2组镇痛前、镇痛后10 min和宫口开全时疼痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组第二产程用力屏气时和胎头娩出时疼痛评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

2.2产程情况 2组第一、第二和第三产程时间比较差异无统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 2组妊娠高血压综合征初产妇不同时间的疼痛评分比较分)

注：对照组实施第一产程分娩镇痛，观察组实施全产程分娩镇痛；与对照组比较，bP<0.01

表3 2组妊娠高血压综合征初产妇不同时间的疼痛评分比较

注：对照组实施第一产程分娩镇痛，观察组实施全产程分娩镇痛

2.3分娩相关情况比较 观察组应用缩宫素比例明显高于对照组(P<0.01)，但2组降压治疗、分娩方式、产后出血比例比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

2.4新生儿体重及出生后Apgar评分比较 2组新生儿体重及出生后1、5和10 min的Apgar评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表4 2组妊娠高血压综合征初产妇分娩相关情况比较 [例(%)]

注：对照组实施第一产程分娩镇痛，观察组实施全产程分娩镇痛；与对照组比较，bP<0.01

表5 2组新生儿体重及出生后Apgar评分比较

注：对照组实施第一产程分娩镇痛，观察组实施全产程分娩镇痛

2.5新生儿脐带动脉血血气分析比较 2组新生儿脐带动脉血pH值、PaCO2、PaO2、BE比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 2组新生儿脐带动脉血血气分析比较

注：对照组实施第一产程分娩镇痛，观察组实施全产程分娩镇痛；PaCO2为二氧化碳分压，PaO2为氧分压，BE为碱剩余

2.6产妇情况 2组产妇镇痛期间均未发生子痫。观察组镇痛期间收缩压(166.51±32.79)mmHg、舒张压(112.10±9.68)mmHg；对照组镇痛期间收缩压(168.84±33.36)mmHg、舒张压(113.10±12.44)mmHg。2组镇痛期间血压比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

妊娠期高血压综合征是产科的常见疾病，严重威胁着母婴的生命与健康[12-13]。妊娠期高血压综合征的临床表现轻重不一，多于分娩结束后消失[14-16]。据相关报道显示，妊娠高血压综合征主要治疗措施为解痉、降压等[17]。近期有研究发现，分娩镇痛可有效降低产程中产妇的疼痛程度，适当地降低血压，增加子宫的血供，减少胎儿发生宫内缺氧的风险[18]。在国内常选择在第二产程停止继续硬膜外分娩镇痛，以降低麻醉药物对第二产程屏气用力时的影响，使器械助产的发生率降低[19-20]。有学者提出，合并妊娠期高血压综合征初产妇在第二产程受疼痛刺激和屏气用力的影响有可能导致产妇的血压急剧上升[21]。因此，合并妊娠期高血压综合征初产妇予以全产程分娩镇痛的临床效果值得探索[22]。

本研究结果发现，观察组第二产程用力屏气时、胎头娩出时的疼痛评分明显低于对照组，但应用缩宫素比例明显多于对照组。分析其原因可能为全产程分娩镇痛是在产妇出现子宫规律收缩后进行分娩镇痛，能增强镇痛效果，同时其潜伏期宫缩强度和频率均较低，影响了宫缩，故而需应用缩宫素加强子宫收缩[23-24]。本研究还发现，2组第一、第二、第三产程时间、降压治疗、分娩方式、产后出血方面比较差异无统计学意义。提示分娩镇痛过程中，经产科医师积极对症处理后未影响产程进展；此外全产程分娩镇痛对血压有一定的控制作用，不会增加子痫的发生，从而产科医师可以适当延长用力屏气时间。此外，本研究结果显示，2组新生儿体重、产后1、5和10 min的Apgar评分及血气分析各项指标比较差异无统计学意义，说明全产程分娩镇痛不会对新生儿造成不利影响。同时本研究还发现，2组均未发生子痫，且镇痛期间血压比较差异无统计学意义。说明镇痛药物对血管无扩张作用或者扩张作用不明显。

综上所述，全产程分娩镇痛对合并妊娠高血压综合征初产妇效果理想。但是本研究还存在样本量有限等不足之处，并不能证明全产程分娩镇痛对合并妊娠高血压综合征初产妇的优势，因此值得临床加大样本量进一步研究。