右美托咪定静脉输注与硬膜外注射对再次剖宫产术麻醉效果及新生儿的影响

刘智娜，白延平，胡 彬

硬膜外麻醉是剖宫产术常用的麻醉方式，因其对胎儿影响小、可控性好而被广泛应用[1]。但对行二次剖宫产术的产妇，硬膜外麻醉起效时间较长，术中麻醉阻滞持续时间短暂，且术中常有牵拉反应、恶心、寒战等不良反应[2-3]。有研究报道称，在二次剖宫产术硬膜外麻醉中，采用右美托咪定可以提高剖宫产局部麻醉效果，减少不良反应[4]。虽然目前国内未明确报道指出右美托咪定可作为佐剂应用于全身麻醉，但国外有大量研究指出，右美托咪定混合局麻药物用于硬膜外腔可有效提高分娩镇痛的效果，具体作用机制并未指出[5-6]。本研究对再次剖宫产产妇硬膜外麻醉期间使用右美托咪定进行静脉输注或硬膜外注射，旨在探讨其麻醉效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1病例选择标准 纳入标准：均为单胎足月妊娠经产妇，且具备手术指征，择期行剖宫产术结束分娩；产妇及家属均了解研究内容和目的，明确治疗风险；产前常规产检、血常规及凝血功能检查未见明显异常。排除标准：不符合上述纳入标准者；合并心脏、脑、肝脏等重要器官功能障碍者；合并造血系统等原发疾病及原发免疫缺陷疾病者；近期服用镇痛药物者；存在椎管内麻醉禁忌证者；不能配合本次研究完成评估结果者。

1.2一般资料 选取2015年9月—2017年3月我院在硬膜外麻醉下行再次剖宫产术产妇108例。根据麻醉方式分为A、B和C组，每组36例。A组年龄23～34(28.74±2.52)岁；孕周38～42(39.72±2.52)周；体重58.67～85.41(67.24±3.08)kg。B组年龄22～36(28.83±2.33)岁；孕周39～41(39.46±2.43)周；体重58.71～85.37(67.13±3.14)kg。C组年龄21～39(28.93±2.37)岁；孕周38～40(39.22±2.37)周；体重59.03～85.11(66.86±3.25)kg。3组年龄、孕周和体重比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3方法 所有产妇术前均禁食、禁饮6～8 h，手术开始前30 min肌内注射苯巴比妥钠(遂成药业股份有限公司，国药准字：H41025613)0.1 g，阿托品(江苏涟水制药有限公司，国药准字：H32020166)0.5 mg。在入手术室后，连接心电监护仪监测心率、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度等生命体征，选择前臂浅静脉在局麻下快速为患者建立静脉通路，并留置静脉针，静脉滴注37℃复方乳酸钠林格氏液(杭州民生药业有限公司，国药准字：H33020035)500 ml。患者取侧卧位，硬膜外穿刺由同一经验丰富主治医师完成，行局麻后选择腰2～3间隙进行穿刺，向头端放置硬膜外导管4 cm，回抽无血液及脑脊液后，通过导管注入2%利多卡因溶液(北京紫竹药业有限公司，国药准字：H11022388)试验量3 ml，观察5 min无异常，排除脊髓麻醉征象后，A组硬膜外腔给予0.75%罗哌卡因15 ml混合生理盐水2 ml，同时静脉输注右美托咪定1 μg/kg，输注时间为10 min；B组硬膜外腔给予0.75%罗哌卡因15 ml混合1 μg/kg右美托咪定2 ml；C组硬膜外腔给予0.75%罗哌卡因15 ml混合生理盐水2 ml。3组常规面罩吸氧4 L/min，出现呼吸抑制时则加压辅助呼吸；当发生高(低)血压时，则静脉注射麻黄碱5～10 mg和硝酸异山梨酯1 mg；若心率<60/min时，则静脉注射阿托品0.5 mg。

1.4观察指标

1.4.1心率和MAP：分别观察记录3组麻醉前即刻(T0)，硬膜外注药完毕后10 min(T1)和30 min(T2)以及手术结束即刻(T3)的心率、MAP。

1.4.2麻醉情况：以针刺痛觉消失法测定麻醉平面，记录硬膜外麻醉起效时间、达峰效应时间及麻醉平面持续时间。

1.4.3麻醉效果：评估3组麻醉10 min后Ramsay镇静评分[7]：清醒，但不安静，易烦躁记为1分；基本清醒，能安静合作记为2分；思睡，能听从指令记为3分；嗜睡状态，但可唤醒记为4分；轻摇可唤醒，但反应迟钝记为5分；深睡，摇肩无反应记为6分。观察术中牵拉反应程度[8]：患者安静舒适，未感觉不适记为Ⅰ级；患者能感到轻微牵拉痛记为Ⅱ级；患者能感到强烈的牵拉痛感，不能忍受且有呕吐等现象记为Ⅲ级。

1.4.4不良反应及新生儿情况：记录3组不良反应发生情况，对新生儿出生后1和5 min Apger评分情况进行记录和比较[9]。

2 结果

2.1术中不同时间心率和MAP比较 T1、T2、T3时C组心率和MAP水平高于T0时，A、B组低于C组(P<0.05)。其余组内和组间心率和MAP水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组再次剖宫产术产妇术中不同时间点心率和平均动脉压比较

注：A组给予右美托咪定静脉输注联合罗哌卡因硬膜外注射，B组给予罗哌卡因联合右美托咪定硬膜外注射，C组给予罗哌卡因硬膜外注射；T0为麻醉前即刻，T1为硬膜外注药完毕后10 min，T2为硬膜外注药完毕后30 min，T3为手术结束即刻；与T0时比较，aP<0.05；与C组比较，cP<0.05

2.2麻醉情况 B组麻醉起效时间和达峰效应时间短于A、C组，麻醉平面持续时间长于A、C组(P<0.05)，但A组与C组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3Ramsay镇静评分和术中牵拉反应程度比较 A组和B组Ramsay镇静评分高于C组(P<0.05)，但A组与B组比较差异无统计学意义(P>0.05)。A组和B组术中牵拉反应程度明显低于C组(P<0.05)，但A组与B组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 3组再次剖宫产术产妇麻醉情况

注：A组给予右美托咪定静脉输注联合罗哌卡因硬膜外注射，B组给予罗哌卡因联合右美托咪定硬膜外注射，C组给予罗哌卡因硬膜外注射；与A组比较，aP<0.05；与C组比较，cP<0.05

表3 3组再次剖宫产产妇Ramsay镇静评分和术中牵拉反应程度比较

注：A组给予右美托咪定静脉输注联合罗哌卡因硬膜外注射，B组给予罗哌卡因联合右美托咪定硬膜外注射，C组给予罗哌卡因硬膜外注射；与C组比较，aP<0.05

2.4新生儿情况 3组新生儿出生后1 min 和5 min 的Apger评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组再次剖宫产产妇新生儿Apger评分比较分)

注：A组给予右美托咪定静脉输注联合罗哌卡因硬膜外注射，B组给予罗哌卡因联合右美托咪定硬膜外注射，C组给予罗哌卡因硬膜外注射

2.5不良反应发生情况 3组均发生了不同程度的不良反应。A组和B组寒战发生率低于C组(P<0.05)，但A组与B组比较差异无统计学意义(P>0.05)。3组心动过缓、低血压、呼吸抑制和恶心呕吐发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

3 讨论

随着医学技术的发展和社会因素的影响，越来越多的产妇选择剖宫产术[10]。剖宫产术虽然能最大程度的减轻患者痛苦和降低高危孕妇及围产儿的病死率，但是由于这种分娩方式属创伤性手术，特别是对于瘢痕子宫产妇，由于硬膜外粘连，局麻药物扩散不均匀，而导致手术时出现阻滞不全、麻醉镇痛不全、牵拉反应等情况，增加麻醉风险[11]。因此，需要在连续硬膜外麻醉中通过辅助用药来完善麻醉效果，同时降低围术期不良反应的发生率。目前临床多采用阿片类药物进行辅助用药，但这类药物可致产妇自身及新生儿呼吸抑制，故选择合理的辅助药物至关重要[12]。

表5 3组产妇注药后的不良反应发生情况比较[例(%)]

注：A组给予右美托咪定静脉输注联合罗哌卡因硬膜外注射，B组给予罗哌卡因联合右美托咪定硬膜外注射，C组给予罗哌卡因硬膜外注射；与C组比较，aP<0.05

右美托咪定具有较强的镇痛、镇静及抗交感作用，是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂[13-14]。现代药理学研究表明，右美托咪定的镇静作用主要是激动脑干蓝斑区的α2受体，镇痛作用主要是作用于脊髓和蓝斑核，同时该药可减弱机体对刺激的应激反应[15]；由于半衰期较短，对呼吸影响轻微，能保护心、肾、脑等器官的功能[16]。

近年来，右美托咪定作为佐剂应用于局部麻醉的超说明书范围用药也成为国内外研究热点[17-18]。本研究发现，3组心动过缓、低血压、呼吸抑制、恶心呕吐的发生率比较差异无统计学意义，说明静脉或硬膜外途径给予右美托咪定不会增加发生心脑血管意外的风险，可保证手术的安全性。本研究结果显示，A组和B组T0～T3时的心率和MAP水平比较差异无统计学意义，而C组T1～T3时的心率和MAP水平均高于T0时，提示静脉或硬膜外途径给予右美托咪定对患者生命体征影响较小，更有效地抑制了麻醉和手术引起的应激反应。本研究结果还显示，A组和B组Ramsay镇静评分明显高于C组，术中牵拉反应程度明显低于C组，提示静脉或硬膜外途径给予右美托咪定可有效增强再次剖宫产术中镇痛、镇静效果，确保麻醉的有效性。本次研究中，与A组和C组比较，B组的麻醉起效时间、达峰效应时间明显缩短，麻醉平面持续时间明显延长。提示硬膜外给予右美托咪定联合罗哌卡因，可缩短罗哌卡因在硬膜外麻醉的起效时间，延长感觉阻滞时间，有利于术后镇痛。分析其原因可能与右美托咪定可与脊髓后角α2肾上腺素能受体结合，开放K+通道和细胞超级化，从而强化抑制局部麻醉药物Na+通道的开放，同时其可结合血管中的α2肾上腺素能受体来促进血管收缩，从而缩短起效时间，延缓药物作用时间有关[19]。右美托咪定的抗寒战机制研究不多，本研究发现，A组和B组寒战发生率明显低于C组。分析原因可能与右美托咪定可通过兴奋α2受体来抑制体温调节中枢，降低血管收缩和寒战阈值来预防寒战的发生[20]。同时右美托咪定应用于新生儿的安全性也是一个值得关注的问题。既往有研究通过对124例经产妇硬膜外注射右美托咪定进行剖宫产全麻，发现其对新生儿的影响甚微，安全性较高[21]。本研究发现，3组新生儿出生后1 min和5 min的Apger评分比较差异无统计学意义，与上述报道结果相似，进一步证明了右美托咪定对新生儿的安全性。

综上所述，右美托咪定静脉和硬膜外麻醉应用于再次剖宫产术中麻醉效果好，对新生儿无明显影响，安全性较高。