肝硬化门脉高压术后肝功能不全的危险因素分析

邓昌林，张书平，黄超红，李肖珂，许辉

脾切除门奇断流术是外科治疗伴有食管胃底静脉曲张破裂出血、脾功能亢进的肝硬化门脉高压症的首选手术方式[1]。但由于门脉高压症患者肝脏功能受损、储备功能下降，术后常发生肝功能代偿不全，严重者可导致患者死亡[2]。本研究回顾性分析解放军422医院收治的肝硬化门脉高压手术患者的临床资料，探讨影响肝硬化门脉高压术后肝功能不全的相关因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年4月－2016年6月解放军422医院收治的124例肝硬化门脉高压手术患者的临床资料，其中男92例，女32例，年龄24～75(51±10)岁，术前肝功能Child-Pugh分级A级64例、B级60例。患者均明确诊断为乙型病毒性肝炎肝硬化、门静脉高压症、脾功能亢进症。所有患者均在我院行脾切除、门奇断流术，其中开腹手术100例，腹腔镜手术24例。患者均无恶性肿瘤病史，无严重心、肺、肾等重要脏器疾患。本研究获医院伦理委员会批准。

1.2 分析指标 包括患者年龄，性别，术前白细胞(WBC)、血红蛋白(Hb)、血小板(PLT)、丙氨酸转氨酶(ALT)、总胆红素(TBIL)、白蛋白(ALB)、凝血酶原时间(PT)，腹水程度，肝功能Child-Pugh分级，吲哚菁绿15min滞留率(indocyanine green retention rate at 15 minute，ICGR15)，ICG血浆清除率(常数K值，ICGK)、有效肝脏血流量(effective hepatic blood flow，EHBF)，手术方式，手术时间以及手术出血量等。

1.3 术后肝功能恢复判定标准 根据术后肝功能恢复情况将患者分为肝功能代偿良好和肝功能不全两组。肝功能代偿良好：术后无或仅出现少量腹水，无黄疸(TBIL＜34.2μmol/L)或轻度黄疸(TBIL 34.2～51.3μmol/L)，且上述症状术后1个月内完全消失；无肝性脑病(hepatic encephalopathy，EN)。肝功能不全：术后出现明显腹水或中至重度黄疸(TBIL＞51.3μmol/L)，或发生肝性脑病，术后1个月内上述症状仍未完全消失，或死于肝衰竭[3]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验；多因素分析采用非条件logistic回归。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后一般情况 124例肝硬化门脉高压手术患者中，98例(79.0%)术后肝功能恢复良好。26例(21.0%)在术后1个月内发生不同程度肝功能不全，其中13例腹水难消退，4例消化道再出血，2例出现肝性脑病，1例因肝衰竭死亡，死亡发生率0.8%(1/124)。

2.2 两组患者观察指标分析 两组患者年龄，性别，术前WBC、Hb、PLT、ALT，肝功能Child-Pugh分级，手术方式，手术时间以及手术出血量等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，而术前TBIL、ALB、PT，腹水程度，ICGR15，ICGK及EHBF比较差异有统计学意义(P ＜0.05，表1)。

2.3 影响术后肝功能不全的多因素分析 多因素非条件logistic回归分析结果显示，术前TBIL(OR=1.114，95%CI 1.034～1.200)、腹水程度(轻度腹水OR=3.965，95%CI 1.048～15.001；中度腹水OR=30.541，95%CI 4.105～227.224)ICGR15(OR=1.108，95%CI 1.050～1.169)是肝硬化门脉高压术后肝功能不全的独立危险因素(表2)。

3 讨 论

门脉高压术后肝功能不全是影响患者术后恢复的常见原因，发生率为17.0%～38.8%[3-5]。严重的术后肝功能不全可导致患者肝衰竭，而肝衰竭是术后患者死亡的重要原因之一[6-8]。盛祖谦[9]报道了54例行门脉高压手术的患者，结果显示因肝衰竭死亡的择期手术患者约占11.8%。因此，对肝硬化门脉高压患者进行准确的术前评估，选择合适的手术时机，对于有效降低术后肝功能不全发生率，提高术后疗效具有重要意义。

本研究结果显示，患者术前TBIL、ALB、PT，腹水程度，ICGR15，ICGK及EHBF与患者术后肝功能不全密切相关。多因素logistic回归分析结果显示，患者术前TBIL、腹水程度和ICGR15是肝硬化门脉高压术后肝功能不全的独立危险因素。

患者术前肝脏储备功能是导致门脉高压术后肝功能不全的主要因素。Child-Pugh分级是目前临床应用最广泛的对肝脏储备功能进行量化评估的分级标准。该分级系统综合了患者血清ALB、血清TBIL、PT、腹水及肝性脑病等5个指标，将患者肝功能分为A、B、C 3个级别[10]。然而，Child-Pugh分级相同的患者，实际肝脏储备功能也存在较大差异，术后肝衰竭相关的病死率也不相同[11]。一些研究显示，Child-Pugh分级具有一定的局限性，并不能精确评估肝脏储备功能，对门脉高压术后风险的预测价值有限[12-15]。本研究术后肝功能不全组与肝功能代偿良好组患者术前Child-Pugh分级差异无统计学意义也在一定程度上证实了此点。

ICG排泄试验是目前临床应用最为广泛的评估肝脏储备功能的肝功能定量试验[16]，通过探测体内ICG浓度，以ICGR15、ICGK、EHBF等作为反映肝细胞容量及储备功能的指标，被认为是目前评价肝脏储备功能的敏感方法[17]。本研究发现，ICG试验能较为准确地预测门脉高压患者术后发生肝功能不全的风险，ICGR15、ICGK及EHBF均与门脉高压患者术后肝功能不全密切相关，而多因素logistic回归分析结果则显示，ICGR15是术后肝功能不全的独立危险因素。

虽然ICG排泄试验有较高的临床应用价值，但ICG排泄速率受肝脏血流量及胆汁排泄率影响较大，任何影响肝脏血流量或胆汁排泄率的因素都会对检查结果产生较大影响[18]。因此，在上述情况下ICG排泄试验并不能准确反映肝脏储备功能。Imamura等[19]结合ICGR15、腹腔积液量、血清胆红素水平3项指标对肝切除患者的肝脏储备功能进行评估，取得了良好的效果。本研究结果显示，患者术前TBIL、腹水程度和ICGR15是肝硬化门脉高压术后肝功能不全的独立危险因素，结合此3项指标能准确预测门脉高压患者术后发生肝功能不全的风险。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of clinical characteristics between two groups

表2 肝硬化门脉高压患者术后肝功能不全危险因素的多因素logistic回归分析Tab.2 Multivariate logistic regression of risk factors for postoperative liver dysfunction in patients with hepatic cirrhosis and portal hypertension

综上所述，本研究结果显示，患者术前TBIL、腹水程度和ICGR15是肝硬化门脉高压术后肝功能不全的独立危险因素。结合TBIL、腹水程度以及ICGR15等指标对患者术前情况进行准确评估，选择合适的手术时机，有利于降低门脉高压患者术后肝功能不全发生率，提高术后疗效。由于本研究为单中心回顾性研究，存在一定的局限性，有待进一步通过前瞻性及多中心临床研究以进一步证实该结论。