不同微创手术方式治疗腰椎间盘突出症的对比研究

宋晋刚 崔易坤*尹振宇 赵兵 黄海峰 羊刚毅

腰椎间盘突出症（LumbarDiscHerniation，LDH）是最为常见的脊柱退变性疾病，病变突出的髓核刺激或压迫硬膜囊及相应的节段神经根，引起腰痛及下肢放射性疼痛、麻木、间歇性跛行等症状。本病症人群中发病率高，严重影响患者日常工作和生活，治疗手段多样[1]，其中微创手术治疗越来越受到患者和医师的青睐，比较常见的有小切口髓核摘除、微创通道下髓核摘除及椎间孔镜下髓核摘除术三种。我们通过对我院脊柱外科2015年12月～2016年12月微创治疗的单节段腰椎间盘突出症患者120例的临床资料进行整理分析，探讨不同微创手术方式治疗腰椎间盘突出症的策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院脊柱外科2015年12月～2016年12月治疗的单节段腰椎间盘突出症患者120例，其中小切口开窗手术60例（A组），微创通道手术30例（B组），椎间孔镜30例（C组）。A组：男41例，女19例，年龄30～70岁，年龄（40.1±10.2）岁，病程3～25个月，平均（9.1±1.2）个月，L4-5椎间盘突出39例，L5-S1椎间盘突出21例。B 组：男20例，女10例，年龄28～72岁，平均（42.3±9.6）岁，病程7～28个月，平均（10.2±1.3）个月，L4-5椎间盘突出20例，L5-S1椎间盘突出10例。C组：男22例，女8例，年龄31～75岁，年龄（41.6±9.2）岁，病程7～31个月，平均（9.6±2.5）个月，L4-5椎间盘突出18例，L5-S1椎间盘突出12例。

1.2 治疗方法

A组：患者持硬麻后俯卧位，消毒铺巾，C臂定位后以病变节段腰椎间隙为中心作后正中切口，长约5 cm，切开皮肤、皮下组织，沿患侧棘突剥离，显露病变节段椎板，椎板咬骨钳咬除椎板下缘开窗，剥离并切除黄韧带，分离显露硬膜囊及受压神经根，游离保护神经根，髓核钳摘除髓核组织（见图1A），必要时扩大神经根管，冲洗缝合，放置引流管。术后卧床1周下床活动。

B组：患者持硬麻后俯卧位，消毒铺巾，C臂定位后以病变节段腰椎间隙为中心作后正中切口，长约2cm，插入逐级扩张管道，撑开并固定管道系统，显露病变节段椎板，再次确认通道位置无误。椎板咬骨钳咬除椎板下缘开窗，剥离并切除黄韧带，分离显露硬膜囊及受压神经根，游离保护神经根，髓核钳摘除髓核组织（见图1B-C），必要时扩大神经根管，冲洗缝合，放置引流条。术后卧床2～3天下床活动。

C组：患者俯卧位，持硬麻或局麻，根据节段及髓核突出部位选择侧方椎间孔或后方椎板间入路。9例 L5-S1穿刺困难者行椎板间入路，其他21例选择椎间孔入路。C臂透视下确定病变椎间隙的体表投影，并画线标记穿刺点，尖刀切开皮肤小口0.5 cm～1 cm，多次C臂正侧位确定穿刺针位置良好后，植入导丝，固定导丝拔出穿刺针，逐级扩展套管，必要时用环锯行关节突成形。置入工作管道，插入椎间孔镜，镜下分离显露椎间盘髓核，探查神经根受压情况，摘除髓核组织，松解神经根，射频止血及纤维环成形（见图1D-F）。拔出工作管道，缝合1针。术后卧床0.5天～1天下床活动。

三组病例术中均未出现大出血、神经损伤、脑脊液漏等严重并发症。

1.3 观察指标

1.3.1 一般情况

记录患者手术时间、出血量、切口长度、术后下床时间、住院天数等数据，进行比较分析。

1.3.2 腰痛及下肢放射痛

采用 VAS疼痛评分标准来评价：根据疼痛程度分为0～10分，无痛0分；轻度疼痛1～3分；中度疼痛4～6分；重度疼痛7～9分；剧烈疼痛10分。记录患者术前、术后随访的相关数据。

1.3.3 疗效评定

采用改良Macnab标准[2]进行疗效判定，优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有轻微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。

1.4 统计学处理

运用统计学软件SPSS20.0进行数据分析，其中连续性变量用均数±标准差表示，三组间比较采用方差分析。分类变量的比较采用Pearson卡方检验。＜0.05为差异有统计学意义。组内采用单样本 检验，组间采用独立样本检验；同组不同时间点评分采用Friedman检验，多重比较采用Wilcoxon检验，组间不同时间点评分比较采用U检验。＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较

三组患者手术时间、出血量、切口长度、术后下床时间、住院天数进行比较，有统计学意义（＜0.05）。C 组手术时间明显长于A、B组；A组出血量明显大于B、C组；A组切口长度明显大于B、C组；C组下床时间、住院时间明显短于 A、B组（见表1）。小切口手术术中需要沿一侧棘突、椎板剥离肌肉，椎板拉钩和开窗可能会损伤部分关节突，对腰椎稳定性有一定影响，通常术后需要卧床休息一段时间，大概1周。Quadrant微创系统是基于后路椎间盘镜技术发展而来，不采用小切口手术沿一侧棘突旁剥离，而是通过扩张套筒的逐级扩张来显露病变间隙，减少了对椎旁肌肉的损伤，术后卧床时间短，大概2～3天。椎间孔镜技术完全不损伤骨性结构，对脊柱的稳定性几乎没有影响，理论上术后即可下床活动，但患者术后穿刺点疼痛，大概0.5天～1天下床。

表1 各组手术时间、出血量、切口长度、术后下床时间、住院天数

表1 各组手术时间、出血量、切口长度、术后下床时间、住院天数

注：a与A组比较＜0.05；b与A组比较＜0.01；c与B组比较，＜0.05；d与B组比较＜0.01。

组别 手术时间（min）出血量（mL）切口长度（cm）下床时间（天）住院时间（天）40±10 50±10 5±2 7±2 10±3 60±15 20±10a 0.7±02bd A组B组C组3±1a 5±2a 7±2 90±30bc 10±5bd 1±0bd 5±2bc

2.2 腰腿痛VAS评分比较

三组患者术前、术后、术后1、6、12个月腰腿痛VAS评分比较，差异无统计学意义（＞0.05）（见表 2）。

表2 各组微创手术前后腰腿痛VAS评分比较（分）

表2 各组微创手术前后腰腿痛VAS评分比较（分）

组间比较，＞0.05。

组别 术前 术后 术后1月 术后6月 术后12月A组B组C组8.20±0.65 2.52±0.61 2.10±0.56 1.60±0.35 1.01±0.56 8.15±0.55 2.63±0.56 2.15±0.62 2.20±0.44 1.65±0.52 1.02±0.48 8.18±0.76 2.55±0.65 1.52±0.38 1.15±0.51

2.3 治疗前后疗效评定

三组患者治疗前后改良Macnab法比较，优良率均＞90%，各组差异无统计学意义（＞0.05，见表 3）。

表3 各组疗效评定（n=20，例）

图1，A小切口椎间盘髓核摘除；B、C微创通道下椎间盘髓核摘除；D-F椎间孔镜下显露神经根并摘除髓核。

3 讨论

随着脊柱外科技术的发展，以及人们对术后生活质量要求的提高，手术微创化逐渐成为外科治疗的主流趋势。腰椎间盘突出症是脊柱外科常见疾病，目前的微创手术治疗主要有小切口开窗、微创通道、椎间孔镜等三种方式。小切口椎板开窗髓核摘除是经典的传统术式，其创伤小、对脊柱稳定性破坏小，技术要求相对不高，不需要特殊设备，为广大脊柱外科医生所熟悉和使用。该技术应用最广，从基层医院到教学医院均有医师采用。术中需要沿一侧棘突、椎板剥离肌肉，椎板拉钩和开窗可能会损伤部分关节突，对腰椎稳定性有一定影响，通常术后需要卧床休息一段时间。常见的并发症有腰痛、手术节段错误、硬脊膜撕裂、复发等。术后复发行需二次手术的病例，因椎旁及椎管内粘连严重，手术通常比较困难。

Quadrant微创系统是基于后路椎间盘镜技术发展而来，不采用小切口手术沿一侧棘突旁剥离，而是通过扩张套筒的逐级扩张来显露病变间隙，减少了对椎旁肌肉的损伤，术后卧床时间短。与 MED治疗单节段椎间盘突出比较，两种手术疗效相近[3]。但该术式在直视下操作，避免了镜下手眼分离，不改变医生的手术操作习惯，学习曲线短。该设备相对简单，费用不高，易于在县级医院开展。由于该设备可以解决后路手术大部分病例，譬如骨折、椎管减压、椎间融合等问题，应用比较广泛。常见的并发症有手术节段错误、硬脊膜撕裂、复发等。比较小切口手术，术后复发行二次手术的病例，因椎旁不做棘突和椎板剥离，粘连较轻，手术相对容易。

近年来，内镜技术的应用将脊柱外科的发展推入新的微创时代。比较传统手术方式，在减少手术创伤、缩短手术时间、减小切口长度、缩减住院时间等方面均有大幅改进[4]，经过十余年的发展，手术的近期和远期疗效均得到临床医生及患者的广泛认可[5]。椎间孔镜技术技术利用不同于传统的手术入路，经Kambin三角摘除突出的椎间盘髓核组织，完全不损伤骨性结构，对脊柱的稳定性几乎没有影响，术后即可缓解疼痛、下床活动。利用视频系统可以放大64倍进行内镜下精细操作，能清晰的辨别神经根及椎管内结构，避免无效损伤。操作利用生理盐水为介质，有一定的灌注压力，可以减少术中渗血和术后粘连。早期由于技术单一，学习曲线长，该术式的发展受到一定限制。近年来随着穿刺技术的不断改进和成熟，从经典的YESS技术，再到切除部分下位椎体上关节突的TESS技术的不断发展改进[6]，椎间孔镜已经能够处理包括神经根管狭窄、轻度椎管狭窄的各类椎间盘突出症。根据髓核突出的类型及影像学特点采用椎间孔入路或椎板间入路[7-9]，患者椎间盘突出的位置及椎管狭窄情况进行关节突成形[10]，以及镜下环锯、镜下磨钻等新工具的研发，可以对椎管及神经根管扩大、减压，进一步丰富了该技术的手术适应症。椎间孔镜技术在中大型医院得到广泛应用，深受许多脊柱外科医师的喜爱和患者的追捧。但由于内镜操作不同于传统的手术操作，镜下操作需要手眼分离，入路也跟开放手术大相径庭，无论采取何种入路其临床学习曲线普遍较长[11]。该技术的穿刺定位较为复杂，镜下操作技术要求精准，必须积累一定的脊柱开放手术经验后才能开展，且设备昂贵，这些主观及客观条件都一定程度限制了此类技术在基层医院的应用。应用椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症要严格把握适应症，术前结合影像学表现进行充分、细致的手术设计，精准操作保证手术疗效，才能减少神经根损伤、硬脊膜撕裂、血肿、感染、脏器损伤、减压不彻底等并发症[12,13]。对于术后复发行二次手术的病例，因椎旁及椎管内结构无粘连，手术通常比较容易，可以进行再次甚至多次翻修。

我院脊柱外科紧跟学科趋势，先后开展了小切口、微创通道及椎间孔镜技术，对三种微创手术方式均有熟练掌握。为了更好的开展椎间盘微创治疗，我们选择2015年12月～2016年12月治疗的单节段腰椎间盘突出症患者120例进行比较分析。结果显示，术前、术后、术后1、6、12月各组腰腿痛 VAS评分、改良 Macnab疗效评定无显著性差异（＞0.05）。三种手术方式临床效果满意，均能很好治疗腰椎间盘突出症。但各组在手术时间、出血量、切口长度、术后下床时间、住院天数有显著性差异（＜0.05）。椎间孔镜具有损伤更小、恢复更快、住院时间更短等的优势[14,15]，但要求医师具有丰富的开放手术经验并进行专门的培训和学习。比较而言，传统的小切口手术简单易行，无需特殊设备，便于在基层医院开展；微创通道肌肉损伤小，技术易于掌握，设备简单，可以在县级医院开展；椎间孔镜设备要求高，学习曲线长，技术要求高，设备昂贵，适宜在市级及以上医院开展。笔者从事脊柱微创的相关研究，对三种术式均能熟练掌握，最先主要是行小切口髓核摘除术；后来因添置了微创通道，在通道下行髓核摘除；再后来添置了椎间孔镜，在内镜下行髓核摘除。本文三组患者的手术均由笔者亲自主刀完成，保证了技术操作的相对稳定。在随着设备而改进手术方式的过程中，自身的体会，即设备和器械的发展促进了脊柱微创外科的发展，但手术医师不能一味依赖于精良的设备，更应该牢固树立微创的理念，根据医院及科室的具体条件选择适宜的手术方式，三种术式各有优势。微创不仅仅是形式，其精髓和实质是减小手术创伤、加速术后康复，以最小的创伤达到最好的效果。

本研究显示，小切口开窗、微创通道、椎间孔镜等三种微创方式均能有效治疗腰椎间盘突出症。应根据当地医院条件及医师技术选择适当的微创手术方式。