心肾综合征的中西医诊治进展

2018-10-24张荣荣

健康大视野 2018年9期

张荣荣

【摘要】心脏和肾脏是人体的最重要的两大器官，心脏规律的舒缩，为血液流动提供必要的压力，为组织器官提供充足的血量。肾的具备清除有毒物质，保持血压稳定，生成促红素及调节钙代谢的重要作用。当心力衰竭与肾功能衰竭并发时，临床治疗难度大，预后差，近年来心肾综合征的患者不断增加，本文旨在探讨心肾综合征的中西医诊治进展，为心肾综合征的中西医结合诊治提供思路。

【关键词】心肾综合征；中西医；诊治进展

【中图分类号】R65741

【文献标志码】B

【文章编号】1005-0019（2018）09-295-01

1现代医学对心肾综合征（CRS）的认识

11分型“严重心肾综合征”的病名是荷兰学者在2005年率先提出的。欧洲学者在2008年将其分为5型：急性心肾、肾心综合征，慢性心肾、肾心综合征、继发性心肾综合征，主要根据疾病发病的急慢；起病的先后即是心衰导致的肾衰，还是肾衰导致的心衰；还是由其他疾病继发的。CVD（心血管病）的危险性增加19%随着肾小球滤过率（GFR）降低10ml/min，CKD（慢性肾脏病）程度越重，心血管事件发生也随之增高。龚好等研究发现急心功能不全的患者入住ICU后AKI（急性肾损伤）的发生率可达37%。[1]

12发病机制心衰时患者心输出量明显下降，身体各组织器官灌注明显减少，RASS系统被激活，造成血管收缩、液体潴留，加剧心衰的进展，血管收缩引起肾血管灌注压降低和血流量减少，是肾衰的主要特征，是心肾互损的重要机制。心功能衰竭和肾功能衰竭有着相同的潜在治病因素包括如三高（高血压、高血脂、糖尿病）以及动脉粥样硬化等。此外贫血是心肾综合征发展的重要因素，近年来有人提出心肾贫血综合征。尤其是右心功能不全时人体的消化功能随之下降，进而加重贫血。肾功能不全时，促红素生成受损，来源不足，使贫血愈演愈烈。贫血又加重心肾损害，[2]最终形成心肾综合征。

13检测指标NT-pro-BNP与心脏病患者的预后有关已经得到证实，此外NT-pro-BNP半衰期长，其清除更依赖于肾脏。NT-pro-BNP的数值与肾脏的清除率密切相关，因此其可作为心肾综合征的诊断的指标。[3]

胱抑素C是半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白，能经肾小球滤过，其变化不受炎症、感染、肿瘤、年龄等因素的影响，可以早起判断肾损害，在AKI 8-24h后升高[4]，此外有研究发现心衰患者的血中胱抑素C水平也明显升高，因此胱抑素C可作为早期诊断心肾综合征的指标之一，特别是预测心衰并发的急性肾损伤。

和肽素水平（CPP）：是下丘脑产生的一种活性肽，是前精氨酸加压素原C末端的一部分，具有维持血流动力学稳定、调节渗透压和中枢神经系统的作用，盛晓生等[5]通过研究CPP水平对部分肾切除合并心肌梗死大鼠心肾可以作为综合症的预测价值得出结论，血清CPP可作为早期CRS预测的较为敏感和特异的指标。

此外超声心动图、血肌酐、尿素氮、GFR（肾小球滤过率）、β2微球蛋白等指标也是心肾综合症的重要检测指标。

14治疗血管加压素受体拮抗剂：托伐普坦等，可降低心脏前负荷，增加尿量，递升血钠且不改变血流动力学参数[6]。选择性腺苷A1受体拮抗剂：KW3902等可增加尿量，提高肾小球滤过率（GFR）[7]。CRRT：在药物治疗无效时，宜尽早进行，可清除过多的液体及炎症因子、维持水电解质平衡、克服利尿剂抵抗，促进心肾功能恢复。周芬等[8]研究发现在利尿剂、β-阻滞剂、ACEI的基础上加前列地尔可抑制RASS系统，改善内皮功能、缓解冠脉血管收缩、再灌注损伤，有效改善心肾功能。李晓锐[9]对心肾综合征患者分别采纳间断性血透和持续缓慢低效血透，结果表明后者可将较多的将毒素排出体外，而且將潴留产物也排出，能有效降低患者肌酐及尿素氮水平，从而改善患者的肾功能。李建彬等[10]临床观察发现重组人脑利钠肽可有效的拮抗RASS系统，可产生抗心肌重构、扩血管、利尿排钠增加肾脏的灌注，改善心肾综合症的预后的作用。喻川[11]多巴胺联合速尿连续泵入可将扩血管和利尿作用发挥到极致，对周围的肾小管造成一定的刺激进一步扩张肾血管，增加肾血流量，从而降低心脏负荷，达到改善心肾功能的目的，此外还可以降低利尿剂抵抗，可以大大提高心肾综合症的治疗效果。唐进[12]持续泵入托拉塞米与异山梨酯可提高心肾功能，增加尿量，阻止心肾综合症的恶性循环，增加肾灌注又可减少电解质紊乱，是治疗心肾综合症的有效治疗方案。

2中医对心肾综合征的认识

中医学没有心肾综合征的病名，根据CRS的临床表现心悸气短、咳喘、水肿、乏力等症状，其治疗可参考“水气病、心悸、喘促、胸痹、痰饮、水肿”等范畴。[13-14]

21发病机制心属火属阳，肾属水属阴，心火降落于肾，使肾水不寒，肾水上升于心，使心火不亢。《素问.六微旨大论》“升已而降，降者为天；降已而升，升者为地。天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天”。心肾都各自有阴阳，心肾之阴阳相互充养温煦，周育平等[15]心肾相交在临床中最突出的表现是心肾综合征。杨晓媛等[16]提出CRS的病机为心肾两脏虚衰，久而久之损及心肾之阳气，导致心肾阳衰，加之外来治痰饮瘀血等随气机之升降，泛溢与于肌肤凑理、停于胸腹、凌心射肺而成。而张彤等[17]则认为其病机为肾阳虚衰，阳虚一般都是兼气虚，阳气虚，不能行血，久之则瘀血，血不利则为水，在下则发为为水肿，在上则凌心射肺。

22治疗欧阳秋芳等[18]在常规西药治疗的基础上加用真武汤颗粒，研究发现真武汤对心肾综合征患者的肾微循环灌注、水肿、尿量改善方面具有得天独厚的优势。赵红佳等[19]在常规西药治疗的基础上加健心颗粒（人参、猪苓、葶苈子、生蒲黄、丹参等）结果表明可保护受损损伤的肾脏，明显改善心肾功能。刘慧[20]发现肾康注射液可降低心肾损害及炎症水平。张晶等[21]运用益气温阳活血利水方（黄芪、党参、淫羊藿、山萸肉、白术、茯苓、砂仁、泽兰、丹参、鹿衔草、大黄、川芎、鸡骨草）治疗心肾综合征，结果表明其可增强利水效果，减少利尿剂抵抗及其副作用，改善心肾功能。卢金萍等 [22]对老年慢性心肾综合征的患者加用芪苈强心胶囊结果显示治疗组的有效率为921%，对照组的有效率为711%，结论表明芪苈强心胶囊具有较好的临床治疗效果，此外安全性也比较高。周世青等[23]对心肾综合征患者使用济生肾气丸与α酮酸联合治疗，结果显示治疗组有效率高于常规组，此法可以改善患者的临床症状与中医症候，临床效果显著。蒋飞等[24]用苓桂术甘汤和升降散治疗CRS，表明其可更好的降低BNP，提高LEVF水平，并未发现不良反应。

3结语

随着社会逐渐老龄化，慢性心肾脏疾病呈逐年上升趋势，其治疗效果较差，预后不良，因此CRS备受广大临床医生重视，这类患者的治疗需要多学科的协同合作，包括心脏病学、肾脏病学和危重病学。在CRS的治疗过程中不能把心脏和肾脏分而论治，其是一个有机的整体，要心肾同治，这与中医的整体观念不谋而合，心脏和肾脏疾病有着许多共同的危险因素，中医药根据其临床表现及舌象脉象的不同辩证施治证，采用中西医结合的方法，采用多靶点、多层次、多环节治疗，可有效的提高临床效果，延缓疾病的进程，提高生活质量。

参考文献

[1]龚好，关雪晶等.急性心功能不全患者急性肾损伤的发生、危险因素及预后分析[J].上海交通大学学报医学版，2015，35（5）：688-693

[2]胡红德，殷敏信等.心肾综合征的分级治疗[J].西部医学，2010，22（1）：75-77

[3]高志超.心肾综合征的早期诊断与防治[J].中外医学研究，2013，28（11）：149

[4]Hawkins R. New biomarkers of acute kidney injury and the cardio-renal sydrome [J].Korean J LabMed，2011，31（2）：72-80

[5]盛晓生，林丽，丁明星.和肽素水平对大鼠心肾综合征的早期预测价值[J].中国病理生理杂志，2018，34（2）：264-269

[6]Liang KV， Williams AW，Greene EL ，et al. Acute decompensated heart failure and the cardiorenal syndrome [J].Crit Care Med，2008，36（suppl）：S75-S88

[7]周赟，王俊，王鸣和.心肾综合征诊治进展[J].心血管病学进展，2011，32（3）：380

[8]周芬，幺路军.前列地尔对老年慢性心肾综合症病人心肾功能指标的影响及安全性研究[J].中西医结合心脑血管杂志，2018，16（6）：767-770

[9]李晓锐.间断性血液透析与持续缓慢低效血液透析用于治疗心肾综合症的效果对比研究[J].中西医结合心血管病杂志，2018，6（4）：41-44

[10]李建彬，吴强，林宇鹏等.重组人脑利钠肽治疗老年心肾综合症的疗效观察[J].岭南急诊医学杂志，2016，21（1）：35-37

[11]喻川.多巴胺与呋塞米联合持续静脉泵入治疗心肾综合症的效果分析[J].临床医药文献杂志，2017，4（82）：16078-16079