根本原因分析法在一例出门差错事件中的应用

李丹

【摘要】目的：应用根本原因分析法对门诊药房一例出门差错进行分析，为防范调配错误，进行用药安全持续改进提供参考。方法：运用根本原因分析法对我院门诊药房一例出门差错进行分析，找到根本原因，课题组针对根本原因和实际情况提出有针对性的改进措施。结果：发放药品错误的根本原因在于药品包装较为相似、缺少成文的药品上药SOP及缺少核对；影响因素主要有相似药品存放位置、核对、对工作流程进行培训、员工的工作胜任度。采取的改进措施包括对包装相似药品进行整改，完善上药SOP，改善调剂工作流程，增加药师职责培训。结论：应用根本原因分析法可对出门差错进行全面和可靠的分析，并根据分析结果提出有针对性的整改措施，从而有效减少类似错误再次发生。

【关键词】 根本原因分析 ；出门差错；药品包装相似

【中图分类号】R97

【文献标志码】

B【文章编号】1005-0019（2018）09-264-01

药品是用于预防、治疗、诊断人疾病的特殊商品，药师调配是用药错误发生的主要环节之一，按照错误是否到达患者，调配错误又可以分为发药错误与用药错误两种，其中发药错误更为严重，如果发错药物可能会导致直接危及患者生命的不良事件，因此安全发药在提高医疗质量和确保患者用药安全中，具有十分重要的作用。处方调发是门诊药房药师的日常基础性工作，从药品正确调配到患者取到药品的过程中受多种因素的影响，如个人因素、环境因素、专业知识培训、管理因素等[1]。因此发生用药错误时，应从系统上查找原因，而不是对发生错误的个人进行惩罚，这样才能从根本上解决问题，减少差错。根本原因分析 （ Root Cause Analysis） 作为事故调查的重要方法， 目的是分析和消除事故的根本原因， 并提出改正和预防的措施， 防止同类或类似事故再次发生[2]。本课题中，应用根本原因分析，回溯事件的整个经过，发现引起出门差错的隐患，从根本上杜绝引发不良事件的因素。

1资料与方法

11病例资料2018年3月28日，有1例上呼吸道感染患者在药房领取地红霉素，患者领取药后 ，回家发现药品领错了。她是呼吸道感染，回家发现领取的药品是治疗高血压的药 ，不是治疗呼吸道感染的药，而且该患者血压正常平稳并没有高血压类疾病。于是第二天一早，患者来到内科门诊找到分诊台护士反映这个情况。内科分诊台护士发现其所取药物为降压药替米沙坦，但处方开具的是地红霉素。于是该护士第一时间带患者来到药房，向药房组长反映了这个情况。药房组长马上根据这一情况首先确定当时发药的药师是谁，询问该药师对这一事件是否有印象 ，能不能回忆起当时发药的情况。该药师表示，由于上呼吸道感染的病人比较多，此类处方比较常见，她实在想不起来当时给患者是否发付的是错误的药品。于是药房组长带领该药师根据发药时间，调出监控录像，确定了药品是发放错误 。然后内科分诊台护士，当时发药的药师和药房组长仔细对该患者病情、是否服用药品等情况进行问询，确定患者未服用后，当事药师收回3盒误发的替米沙坦，发放给患者正确的药品—3盒地红霉素，并详细交代服用方法。同时对患者进行赔礼道歉并反复安抚，且取得患者谅解。

12方法

121成立根本原因分析小组组长为分管门诊药房副主任，组员由药剂科门诊组组长，病房组长，卫星院区药房负责人，质控小组成员等组成。相关人员均为质控小组成员。

122资料收集召开质控组会议，由当时开具处方的医生，当事患者、第一时间发现药房发错药的内科分诊台护士、当事调配药品发生错误的药师 ，药房组长描述事件发生的详细经过。根据事件发生的经过，对处方，调剂过程，发药过程进行梳理

123用药错误严重度评价

应用NCC MERP用药错误分级标准对错误严重程度进行评估。

124确定根本原因

根本原因分析小组对调剂过程及上药过程以及员工工作状态进行分析。对以上步骤中所发现的问题进行分析，确定每一个问题是否为根本原因，是否为影响因素，是否采取措施。

125确定整改措施

根本原因分析小组进一步对所发现的根本原因进行分析，提出有针对性并可行的改进措施，并确认改进的负责人和时间表。

2结果

21事件分析

通过上述根因分析，认为发放药品错误的根本原因在于药品包装较为相似、缺少成文的药品上药SOP及缺少核对；影响因素主要有相似药品存放位置、核对、对工作流程进行培训、员工的工作胜任度（图1）。药品已发给患者但患者未使用，故此确定用药错误等级为B级。

22确定根本原因根本原因分析小组最终确定3项导致本例差错的根本原因，见表1所示。

125针对根本原因及影响因素提出整改措施，并设定评估时间根本原因分析小组提出的改进措施如表2所示。

2讨论

用药安全是关乎人类健康和民生的重要问题，用药错误管理是用药安全中国的重要组成部分我国于2011年颁布了《医疗机构药事管理办法》，建立了完善的用药错误报告制度、建立调查处理程序及采取整改措施流程为了更好的落实上述办法，多个医药学会发布了《中国用药错误管理专家共识》，以通过对用药错误定义与分级等基本概念的阐释及监测报告方法说明，指导医疗机构建立用药错误管理体系，鼓励医务人员主动报告、评价与研究，最终达到减少用药错误、保障患者用药安全和降低异物人员执业风险的目的。

对员工工作胜任程度进行持续评估该药师平时表现良好，偶尔出差错，但可以自我发现。Y？

该药师近段时间工作状态良好，偶尔出现差错。调换岗位？偶尔在调剂中出现差错，通过和该药师沟通，发现还是当时注意力不够集中。卫星药房2w

医疗环节上的错误绝大多数来自于不良的系统设计、作业流程和工作条件等因素，人员仅仅是在特殊条件下被诱导而造成的因素[]。根本原因分析法就是在差错发生后能客观的对这些诱因罗列和逐条分析。我们通过对整个事件的回顾找到发生出门差错的根本原因，发现：该例错误出现差错主要发生于药品的分发上，后果属于第二层级的B级（已发给患者但患者未使用）该类错误应引起医务人员及医疗机构管理者的重视，及时总结分析错误原因，采取防范措施，减少同类错误发生的可能性。在改进措施上属于技术策略第3级（制定标准化的标识和流程）和第4级（确诊患者身份及用品）。但笔者认为还应建立用药安全相关管理组织，并倡导健康的用药管理制度。以防范类似事件的再次发生，减少出门差错，为患者提供安全的药学服务。

综上所述，利用根本原因分析法对事件进行回溯性分析后找到根本原因并进行相应的整改，使得没有再发生相似的不良事件，说明根本原因分析法在药学工作中是确实有用的方法，值得使用和推广。

参考文献

[1]冯志仙，邵乐文，章梅云.根本原因分析法在给药错误不良事件中的应用[J]，护理与康复，2013，12（9）：885-887

[2]徐炜辰.根本原因分析的研究——常用根本原因分析工具和方法的比较[J]，项目管理技术，2015，13（5）：61-64

[3]合理用药国际网络中国中心组临床安全用药组；中国药理学会药源性疾病学专业委员会；中国药学会医院药学专业委员会；药物不良反应杂志社. 中国用藥错误管理专家共识[J]. 药物不良反应杂志， 2014， 16（6）：321-326

[4]乔建会 黄晓丽. 根本原因分析法用于一例发药出门差错[J]，首都食品与医药，2015，22（24）：12-13