针刺联合活血化瘀法治疗原发性痛经的临床研究*

★ 彭瑶（江西省妇幼保健院 南昌 330006）

原发性痛经（Primary Dysmenorrhea，PD）又称功能性痛经，是指女性行经前后或经期小腹及腰部疼痛，并随月经周期发作，而生殖器官则无明显器质性病变的一种疾病，多发于青春期少女及未婚或未孕的年轻女性，发病率高且病因复杂。有调查研究［1］表明，我国妇女中痛经的发生率为33.1%，其中原发性痛经占36.06%，严重影响患者的正常工作和生活。至今为止，原发性痛经的病因目前尚不明确，现代医学普遍认为其与体内前列腺素、血管加压素、雌激素、催产素及钙离子等因子水平的改变有关［2］。

PD应属中医“经行腹痛”范畴，笔者在临床上联合运用针刺和活血化瘀方药，从根本上调整机体气血阴阳，疗效确切，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择江西省妇幼保健院中医科2017年1月1日—2018年6月1日门诊病人180例，所有患者既往月经规律，月经周期在25～34d。经B超等妇科检查排外生殖器官器质性病变患者，随机分为观察组和对照组。其中观察组60例，年龄17～28岁，平均（20.1±3.1）岁，病程最短3个月，最长7年，平均（3.7±0.8）年；对照1组60例，年龄16～30岁，平均（19.3±2.86）岁，病程最短4个月，最长8年，平均（3.3±1.1）年；对照2组60例，年龄15～31岁，平均（21.1±2.9）岁，病程最短8个月，最长6年，平均（4.2±2.3）年。三组患者年龄、病程、病情经统计学分析，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。180例患者及其家属均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 选取标准及排除标准

1.2.1 选取标准

1.2.1.1 诊断标准 参照《妇产科学》［3］：经行前后或正值经期小腹部疼痛或腰骶部疼痛，呈隐痛、胀痛或刺痛，伴恶心呕吐、四肢厥冷、冷汗出，甚至昏厥等症状，呈周期性发作。

1.2.1.2 纳入标准 ①符合上述痛经诊断标准的患者；②年龄在15～35岁之间的患者；③就诊前一月内未进行相关治疗者；④月经周期正常；⑤自愿加入本研究，签署知情同意书者；⑥取得我院伦理审查委员会批准。

1.2.2 排除标准

1.2.2.1 剔除标准 ①由子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、子宫内膜异位症、盆腔炎症等导致的继发性痛经；②欲妊娠及哺乳期妇女；③已生育或妊娠期妇女；④近期接受过镇痛治疗者；⑤本研究所选穴位皮肤溃破者；⑥合并有严重的全身性疾病，如心血管、肝、肾和造血系统等原发性疾病；⑦有精神意识障碍疾病的患者；⑧正在参加其他临床试验者；⑨不知情或不配合研究的患者；⑩资料不全影响疗效判断者。

1.2.2.2 中止标准 ①出现不良事件或不良反应者；②试验过程中发现重大问题被迫停止治疗者。

1.3 治疗方法

三组患者就诊时详细询问病史，行常规妇科检查、超声检查。

1.3.1 观察组治疗方法 采用活血化瘀方药联合针灸治疗，经前4d开始治疗至月经后第2d，连续治疗4个月经周期。患者治疗1周后无效或症状加重者，停止本方案，使用对照2组方案治疗，计为脱落病例。①活血化瘀方药组成为：桃仁15g、红花12g、当归15g、川芎12g、赤芍12g、桑寄生12g、山茱萸12g、炒枳壳9g、炙甘草6g。水煎服，每日1剂，早晚温服，连续服用4个月经周期。②针刺：取三阴交（双）、中极、关元、归来为主穴，采用捻转进针法，得气后留针30min，留针期间每10min行针1次，共计3次。

1.3.2 对照1组治疗方法 经前4d开始服用中药至月经后第2d，连续治疗4个月经周期。患者治疗1周后无效或症状加重者，停止本方案，使用对照2组方案治疗，计为脱落病例。①活血化瘀方药组成为：桃仁15g、红花12g、当归15g、川芎12g、赤芍12g、桑寄生12g、山茱萸12g、炒枳壳9g、炙甘草6g。水煎服，每日1剂，早晚温服，连续服用4个月经周期。

1.3.3 对照2组治疗方法 在痛经发作期间口服布洛芬缓释胶囊（生产厂商：中美天津史克制药有限公司，批准文号：国药准字H20013062，规格：0.3g×20粒），早晚各1次，连续治疗4个月经周期。

1.4 观察指标

所有患者初次就诊查血常规、肝肾功能，月经干净、结束治疗后再次复查血常规、肝肾功能及根据疼痛数字评价量表（NRS）评分。全部患者连续治疗4个疗程后进行B超检查；随访3个月，进行疗效评价。

1.4.1 安全性观 测每天询问患者的身体感受状况，监测患者机体状态。①一般体检项目：心率、血压、体温等；②血、尿常规化验，肝、肾功能检查（治疗前后分别取样）。

1.4.2 疗效观测 ①临床疗效：治疗前后，进行NRS评分；②数据变化：采用超声仪检测治疗前后子宫动脉血压阻力指数（RI）。

1.5 疗效评价 参照《中医妇科临床研究》［4］和《妇科疾病诊断标准》［5］中痛经症状的评分方法进行痛经程度分级（轻度：积分＜8分；中度：积分为8～14分；重度：积分＞14分）制定疗效评价标准为：①治愈：疼痛消失，连续3个月经周期未见复发，痛经积分为0；②好转：疼痛减轻，或疼痛消失，但不能维持3个月以上，痛经积分下降25%以上；③未愈：腹痛和其他症状无改变，痛经积分下降小于25%。

1.6 统计方法 采用SPSS（19.0）统计软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，以统计结果P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组临床疗效比较 经治疗，三组患者的痛经症状均较治疗前明显下降。治疗后，观察组与两个对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），说明观察组在改善痛经症状方面疗效要优于两个对照组，结果见表1。

表1 三组疗效评价（n=60） 例（%）

2.2 三组治疗前后子宫动脉血流RI比较 治疗后，三组患者的子宫动脉血流RI值均有一定下降，观察组数值明显高于对照1组和对照2组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 三组治疗前后子宫动脉血流RI比较（）

表2 三组治疗前后子宫动脉血流RI比较（）

注：与治疗前比较，*P＜O.05；与对照1和对照2组比较，#P＜0.05。

组别 阶段 左侧RI 右侧RI观察组治疗前 0.91±0.42 0.89±0.43治疗后 0.76±0.25*# 0.72±0.23*#对照1组治疗前 0.88±0.37 0.87±0.41治疗后 0.85±0.31* 0.84±0.34*治疗前 0.92±0.44 0.88±0.38治疗后 0.83±0.35* 0.81±0.39*对照2组

2.3 治疗用药不良反应 治疗过程中，观察组和对照1组未见明显不良反应出现，均无脱落病例出现。对照2组有1例患者出现情绪易激惹症状，1例出现食欲减退症状，用药结束后症状自行消失。

3 讨论

原发性痛经属中医学“经行腹痛”“经期腹痛”的范畴，对其病因病机的认识，历代均有论述。如《妇人大全良方》认为是寒凝、血滞；《华佗神方》主郁热与虚寒；《女科切要》主外感；《傅青主女科》则主于肝郁、寒湿、肾虚，《妇人规》认为应分虚实，实证多因寒滞、血滞、气滞、热滞，虚证多由血虚、气虚此外，还有虚实夹杂证。论述已丰，但在临床治疗上，多处以汤药，未见针灸等其他治疗手段，未免美中不足。

笔者认为，要有效诊治痛经，要从“痛”字入眼。痛证的发生，按中医理论分析，当有“不通”和“不荣”之分，女子经期，精血疏泄，此时机体气血趋于不足，若外感寒湿，气血运行不畅，或因情志不畅，饮食失和而致冲任不通，胞宫终致“不通则痛”；或因素体气血不充、肝肾不足，机体本就失于濡养，逢经来则加重胞宫血气不足而致“不荣而痛”。肝为风木之脏，主疏泄而藏血，其气升发，喜条达而恶抑郁，体阴而用阳，以血为体，以气为用，集阴阳气血于一身，故其病理每易形成肝气、肝火、肝阳、肝风之变，且肝之阴血又易于亏损。痛经病位虽在冲任、胞宫，然而病因多可责之于肝。临床观察痛经患者以实证为多，即使是虚证，也多为虚中夹实，单纯虚证并不多见，且临床上则以气滞血瘀证型最多见。

纯中药治疗痛经，长期效果理想，但服药周期较长，尤其是剧烈疼痛，难以短期取效。而单纯针灸治疗，虽然短期止痛效果较好，但患者对针刺多有恐惧心理，依从性难以保证。笔者在临床中采用针药合施，兼顾短期和长期效果，中药处方以活血调肝为主，针刺处方则培元益精，畅通冲任，痛经自止。

中药处方中，以桃红四物汤为基础方加减。桃红四物汤出自《医宗金鉴》，为调经要方，有养血活血祛瘀之功，研究［6］显示，该方具有抗血栓、抑制血小板聚集、促进血管内皮细胞及其因子的释放作用。笔者取其方义，变白芍为赤芍，增强活血之功；去熟地以防滋腻碍脾；加山茱萸固精补肾、壮水生肝；“得气之厚、生意浓郁”之桑寄生助肝气；炒枳壳散留结胸膈痰滞；炙甘草润肺和中、补脾益气，同时调和诸药。诸药合施，活血不伤血，补肝体而调肝用。

针刺处方中，三阴交为足三阴经之交会穴，有化瘀生新之功；关元穴为足三阴经与任脉交会穴、小肠之募穴，有通畅冲任、益精生血之功；中极穴为足三阴经与任脉的交会穴、膀胱之募穴，有统调经气、温养冲任、行气活血之功；归来穴为胃经穴，有活血散滞之功。诸穴共奏补益气血、活血化瘀、温阳通脉、行气止痛之效。

临床研究证明，在治疗原发性痛经上，观察组优于两个对照组，可以认为，针刺联合活血化瘀法，具有一定协同作用，兼顾短期与长期效应，疗效确切，值得临床推广应用。