腹腔内脂肪面积和体质量指数对腹腔镜结直肠癌根治术及术后短期结局的影响

吕文浩,王吉,魏颖,李卫东

（天津医科大学总医院普通外科，天津300070）

腹腔镜结直肠癌根治术已被广泛应用于临床。有研究报道，肥胖可能增加腹部手术病人的术后并发症发病率和死亡率[1]。我们常用体质量指数（body mass index，BMI）作为肥胖的评估指标[2]，但随着人们饮食结构改变，我国肥胖患者不断增加，与西方国家的全身性肥胖不同，我国以腹型肥胖为主[3]。以BMI作为评定指标难以准确评估腹腔镜结直肠癌根治术的短期术后结局[4-5]。有研究表明多层螺旋CT（MSCT）可以准确评估腹部脂肪的分布[6]。已有学者通过CT测量腹腔内脂肪面积得出结论，腹腔脂肪面积影响胃癌的术中淋巴结清扫个数[7],腹腔内脏脂肪面积可较BMI更精确地反映腹腔镜胃癌根治术的手术难易程度[8]。本研究旨在讨论腹腔内脂肪面积（intra-abdominal fat area，IFA）与BMI对腹腔镜结直肠癌根治术手术难易程度及术后短期并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究回顾性收集2015年5月-2017年1月我院胃肠外科收治的74例行腹腔镜结直肠癌根治术患者。男44例，女30例，平均年龄65.74岁。根据AJCC/UICC发布的第八版的恶性肿瘤的TNM分期，将所有患者分为I期6例，II期42例，III期26例。其中按肿瘤位置及切除部位分为右半结肠切除20例、横结肠切除2例、左半结肠切除4例、乙状结肠切除8例、直肠切除40例。

本研究所有患者手术操作由同一位医师主刀实施，手术方式为腹腔镜辅助、开放吻合，无因IFA过大而至中转开腹病例。标本内的淋巴结均由同一位有经验的医师在手术标本离体后立即检出送至病理科诊断，术中出血量参考术中吸引瓶计量及纱布使用情况换算得出。手术时间为皮肤切开至关闭腹腔的时间。

入组标准：（1）我院初治且行腹腔镜结直肠癌根治术后病理证实为pTxNxM0期的结直肠癌患者；（2）术前及术后病理证实为原发性结直肠癌；（3）病例资料详尽。排除标准：（1）合并有严重其他脏器器质性病变影响生存的患者；（2）合并其他肿瘤的患者；（3）复发的结直肠癌患者；（4）术前接受新辅助治疗的患者。

1.2 BMI与IFABMI 结合身高和体重用于判断人体超重/肥胖与否和程度的指数，计算公式为体质量/身高2（kg/m2）。目前我国成人BMI的分级为：18.5≤BMI＜24kg/m2为正常体重范围，24≤BMI＜28 kg/m2为超重，BMI≥28 kg/m2为肥胖[9]。故以 BMI24kg/m2分为超重组（BMI＞24kg/m2），非超重组（BMI≤23.9 kg/m2）。

IFA：所有患者均在空腹下取仰卧位行强化CT扫描。根据腹型肥胖脂肪分布特点，取L4～L5（亦术区）作为重点观测区域，扫描厚度5 mm，脂肪定义为-250～-50 Hu之间的CT值。获得图像后，利用设备自配软件Histogram标出并测定腹部脂肪量（图1），再沿腹壁内缘画出腹腔及腹膜后脂肪区（图2），直接读出IFA。以IFA≥100 cm2为诊断标准[10-11]，高脂肪量组（H-IFA，IFA≥100 cm2）和低脂肪量组（L-IFA，IFA<100 cm2）。

图1 全腹部脂肪面积Fig1 Total-abdominal fat area

图2 腹腔内脂肪面积Fig 2 Intra-abdominal fat area

1.3 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件行统计学分析，计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。利用Fisher确切概率检验IFA与并发生发生率有无统计学差异。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 IFA及BMI对手术的影响 根据MSCT测得的腹腔内脏器脂肪面积，分为L-IFA组和H-IFA组，两组患者平均年龄（62.61±10.84）和（68.27±8.34）岁，淋巴结清扫数分别为（18.81±5.67）枚和（13.83±4.96）枚，术中出血量（80.30±68.12）和（154.39±157.97）mL，以上各临床参数组间比较具有显著性差异（P＜0.05）（表1）。

表1 IFA与年龄、性别、手术之间的关系Tab 1 Relationship of IFA with age，sex and surgery

根据BMI将所有患者分为超重组和非超重组，两组患者平均年龄（64.50±8.90）和（66.92±10.71）岁，淋巴结检出数分别为（17.03±6.58）和（15.08±4.83）枚，两组术中出血量（92.97±91.47）和（149.73±156.91）mL，以上临床参数组间比较无显著性差异（P＞0.05）（表2）。

2.2 IFA、BMI对短期术后并发症的影响 本研究所有患者中14例(18.9%)出现短期术后并发症，其术后出血2例、胰瘘1例、吻合口漏4例、消化道梗阻1例、切口脂肪液化/感染4例、肺感染2例。HIFA与L-IFA两组之间并发症的发生率无显著性差异（P＞0.05）；BMI正常组与 BMI超重组之间的并发症发生率亦无显著性差异（P＞0.05）（表3）。

2.3 H-IFA与L-IFA中不同BMI与年龄、性别、手术之间及并发症之间的关系 在H-IFA与L-IFA中，根据BMI≥23.9 kg/m2分为超重组与非超重组，各组患者间于年龄、淋巴结清扫数、手术时间、出血量、术后短期并发症方面均无显著性差异（P＞0.05）。高IFA且超重的患者住院时间要长于非超重患者（P ＜0.05）（表4）。

表2 BMI与年龄、性别、手术之间的关系Tab 2 Relationship of BMIwith age，sex and surgery

表3 IFA、BMI与术后并发症的关系Tab 3 Complications after surgery according to IFA and BMI

表4 H-IFA与L-IFA中不同BMI与年龄、性别、手术之间及并发症之间的关系Tab 4 The relationship between different BMI and age,gender,surgery and complications in H-IFA and L-IFA

3 讨论

目前外科医师常以BMI作为术前评估患者肥胖的指标及术前风险的评估指标。根据世界卫生组织的标准，亚洲人若高于22.9 kg/m2便属于过重。亚洲人和欧美人属于不同人种，相对于西方人的全身性肥胖而言，我国肥胖人群以腹型肥胖为主。WHO的标准不是非常适合中国人的情况，中国制定了参考标准，以BMI大于23.9 kg/m2为超重，由于BMI未将一个人的脂肪比例计算其中，故BMI并不能准确的评估一个人的肥胖状态，有研究表明BMI及腰围不影响胃癌病人的手术时间、出血量、住院天数、淋巴节清扫数及早期术后并发症[12-13]。而若以BMI作为胃癌手术术前评估指标，应考虑患者性别及种族差异问题[14]。国内有研究表明：多层螺旋CT测量的腹腔内脂肪含量影响胃癌病人的术中淋巴结清扫数[7]。

鉴于腹型肥胖人群的脂肪分布多集中于中腹部亦为结直肠癌的术区所在，故本研究取L4～L5区间（脐水平面周围）作为统一重点测量区域。并得出结论，IFA（P＜0.05）是腹腔镜结直肠癌根治术中淋巴结清扫个数及出血量的影响因素。IFA越小，术中淋巴结清扫数越多、术中出血量越少。而BMI对术中出血量、淋巴清扫数量及出血时间的影响无统计学差异（P＞0.05）。肠周淋巴结均与重要血管伴行并埋藏于深部脂肪组织内，腹腔内脂肪堆积使血管及淋巴结埋藏更深，从而增加了血管暴露及淋巴结清扫难度，同时也增加了误伤血管以至出血风险。所以，对于腹腔内脏脂肪面积较大的患者，腹腔镜结直肠癌手术需由经验更加丰富的医师完成，于淋巴结清扫及血管暴露工作更加仔细。脂肪堆积使得淋巴结剥离工作难度增加，本研究淋巴结剥出工作均由同一医师于标本离体后立即检出，故而排除因不同操作者意识及水平差异造成的淋巴结检出数影响，可认为术后淋巴结检出数量由手术操作难度造成。同时还发现年龄是IFA的影响因素（P＜0.05），H-IFA组年龄高于L-IFA组年龄。其原因可能为衰老导致脂肪的重新分配：内脏脂肪增加的同时，皮下脂肪在身体的其他部位（腹壁、大腿、小腿）减小[15]。而无论是高IFA亦或高BMI，两组在术后短期并发症发生率上均无显著性差异（P＞0.05）。老年肥胖患者术前常伴各类内科疾病，如心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病、低蛋白血症等，这些与术后并发症的发生有着重要的联系，本研究发现只要积极做好围手术期护理及调控好合并症就能降低术后并发症的发生率，例如术后尽早拔除胃管及尿管可减少肺部感染及泌尿系统感染的发生[16]，尽早下床活动可减少肠梗阻的发生。

目前，国内关于BMI对直肠癌患者行腹腔镜手术治疗疗效的影响已有报道。有学者通过比较不同BMI的直肠癌患者腹腔镜手术中的出血量、淋巴结清扫数目及术后肛门排气时间、术后并发症发生率等方面的差异，发现BMI并不影响上述临床及病理参数[17-18]。本实验得出BMI不影响腹腔镜结直肠癌患者的手术时间、出血量、住院天数、淋巴节清扫数目及早期术后并发症的结论与之相似。但是关于腹腔内脂肪面积对腹腔镜结直肠癌手术影响的研究则未见报道。

本研究各组间数据分析，说明了MSCT测量的IFA是腹腔镜结直肠癌根治术淋巴结清扫数、术中出血量的重要影响因素。高IFA可增加腹腔镜结直肠癌根治术的手术难度，但对于术后短期并发症无影响。而BMI不能有效的评估手术难易程度。由于对参与本研究的患者随访时间不足3年故未做生存统计分析，所以未能做出IFA是否对腹腔镜手术治疗结直肠癌患者的中期及远期生存状况产生影响的判断，课题组还需继续加强随访跟踪。

CT是结直肠癌患者术前肿瘤定位、评估临床分期、排除其他脏器病变的重要常规检查，在不增加住院费用及时间的情况下，可更精准地测出患者IFA。IFA较BMI可更精确地评估腹腔镜结直肠癌根治术的难易程度，影像科室应将IFA作为报告结果参数之一，临床科室应将IFA作为腹腔镜结直肠癌根治术术前风险评估方法。