浅议医保支付方式改革

武绵徐

摘要：目前，为了使参保人员得到更好的医疗保障，全国各地都在开展医保支付改革。本文将从项目付费、大病保险购买服务、临床路径管理病种按病种付费、按人头总额预算四个方面的优缺点及对应策略来进行详细介绍，希望为医保支付改革提供帮助。

关键词：医保支付；改革；医疗服务

随着社会和科技的进步，医保的管理和支付在不断的改善，相关国家和地方政策明确指出，为了使参保人员得到更好的医疗保障、医疗服务更加的符合规范、避免医疗费用不合理增加，全国各地都在开展医保支付改革，从而加快适合当地的医保支付方式落地。本文将从项目付费、大病保险购买服务、临床路径管理病种按病种付费和按人头总额预算方面进行详细介绍。

一、项目付费

我国各地的医保支付方式主要采用项目付费的方式，或者是以此为基础进行适当的改革与完善。

项目付费主要优点：简单方便并易于操作和管理，进而具有比较广的使用范围；在医疗机构的选择方面，患者具有较大的自由与自主选择权；医疗费用的结算与测算方面也比较直观，可以提高医疗服务的积极主动性。

项目付费主要缺点：医疗行为很难被监控和约束，从而容易诱导出不合理的医疗需求，另外，对于医疗机构在成本方面的控制也有不利的影响。

按项目付费作为一种鼓励性的医疗服务手段，医生服务的患者越多，其影响的收入也会更多，从而提高医生的积极性。项目付费的支付方式情况下，医生和患者具有一致的利益，双方都不是为了控制费用，最终会造成医保基金无法承受。相反，如果对医保进行过度的控费，就会对医生的积极性造成消极影响。

二、大病保险购买服务

大病保险购买服务是指各地政府指定的部门作为投保人，以城镇居民基本医保的参保人为被保险人，向保险公司购买大病保险。当被保险人发生大病或高额医疗费用的事后，在被保险人通过城镇居民基本医保报销后，保险公司再进一步对其进行合理、合规的医疗费用报销。

主要优点：商业保险公司具有较多的分支机构，其垂直化的管理模式和全国性的服务网络，为参保患者进行异地就医和异地结算提供了非常便利的条件；商业保险公司经办大病保险，通过和政府相关部门的密切合作，有助于合理控制医疗费用，减少了医保基金的不合理支出；保险公司在覆盖全国的服务网络的基础上，建立异地就医服务监督的机制，对虚假医疗消费进行有效的控制和审核，进而减少欺诈、浪费和不合理费用支出。

主要缺点：目前大部分保险公司只是定位在财务报销的位置，没有发挥服务网络优势；保险公司承办大病保险的收入只是体现在盈利率上，相当于得到的是佣金收入，政策性亏损部分按比例承担和非政策性亏损全部承担的方式违背了合同当事人的权利和义务对等原则，保险公司在大病保险业务上难以实现“收支平衡、保本微利”。

针对以上问题，建议保险公司积极参与到大病保险补偿方案制定中，利于配合有关部门加强医疗行为的干预和医疗费用管控能力建设，有效控制医疗费用风险；从经办模式上看，大病保险采用“基金制”，盈亏都不由其负责，但在招標时应加强保险公司在配备医学专业人才、具备完善的服务网络等方面要求，在合同签订时明确双方的权利义务，特别需强调违约责任条款的制定。

三、临床路径管理病种按病种付费

临床路径管理病种付费主要是针对诊断明确、技术成熟、疗效较好的病种实行。该方式主要是需要在相关原则下制定收费标准和动态调整机制，并进行限价管理。收费标准包括患者进入医疗机构后，根据医疗诊治流程，进行问询、诊断、检查、治疗、出院等全过程的所有费用，如医疗服务费、医药费、手术费、麻醉费、检查费、输血费、床位费、护理费、医用材料费等。

主要优点：包含了住院病种的医疗质量和成本效益的评价指标，使得疾病诊断、治疗、疗效过程变得更加规范化；以疾病为单位付费，费用总额清晰，同时医生可以在有限费用的约束下选择合理的治疗组和方案，有效控制医疗费用的不合理增长。

主要的缺点：临床路径管理下病种费用标准制定比较困难，各病种费用标准的制定需要大量临床路径管理下的样本支持，高度依赖信息化系统，同时依赖临床药学等具有专业性知识的管理人员，有比较高的信息管理成本及人力成本。在管控不理想的情况下，容易导致一些问题，比如医生可能因为临床路径奖励诱导病人住院、分次治疗、提高诊断级别、不按临床路径表单选用药品等方式等方法来故意提高服务次数和收入。

加强监管：在改革过程中，各地要对组织领导进一步加强，建立部门分工协作及密切合作的工作机制，严格要求政策的落实工作。各地的价格部门、卫生计生部门、医保管理部门要根据政策执行医疗机构按病种收费的考核机制，建立完善相关奖惩制度，从而强化激励，调动医疗机构在按病种收费方面的积极主动性。另外，医疗机构也要根据自己的实际情况建立考核体系，特别是在按病种收费方面的评价指标体系和监督评价体系，并利用如可视化、大数据等现代化的信息技术从前、中、后三个阶段来评估、监督费用变化、服务效率和质量。

四、按人头总额预算

按人头总额预付制度在建立在医共体基础上，配合实行按人头总额预算的支付方式，建立风险共担、利益共享的新机制。按人头总额预付制基于大数原则及总量稳定原则，不考虑供方提供服务的内容及数量，依据医共体内覆盖服务人口数量。医保管理部门将门诊、住院、转诊等相关服务统一预先打包支付给体内牵头医疗机构，遵循超支不补、结余留用结算原则，并通过绩效考核方式决定内部机构利益分配及下一结算期资金拨付，进而实现有效监管。按人头总额预付既具有总额预付下对供方产生的良好控费效果，又具有按人头付费制度下充分考虑需方需求的优势。

主要优点：1）按人头总额预付医保机构只和医共体牵头单位进行费用结算，基金按进度拨付至医共体牵头医院，实行“超支不补，结余留用”的结算原则及绩效考核分配制度，牵头医院对基金进行分配使用，形成牵头医院进行主动控费，减少过度医疗，规范医生行为，提升自身医疗服务能力，减少患者外转数量，同时主动将病情较轻的患者分流到结对子基层医院，并主动开展对口帮扶，提升基层医疗技术水平，最终实现90%以上病人在县域内就诊的目标。2）按人头总额预付突破了门诊或住院总额预付范围，将门诊、住院、转诊的医疗服务统一打包支付，由医共体提供连续性、全方位的医疗服务，有效遏制了门诊转住院、患者上转、机构选择患者等情况，消除了医疗机构的逐利动机，保障了医疗机构公益性。

主要缺点：实行按人头总额预算管理后，“县域医共体”成员单位可能会为节约成本而治疗不足，或诱导患者使用医保报销范围外服务，或让住院患者到门诊检查、开药等，从而把费用转嫁给患者。

为保障参合患者权益，要强化监管，督促医共体成员单位认真执行补偿政策，按时补偿参合患者，提升医疗机构结报窗口医保咨询服务水平；做好医保经办服务，按月预拨医共体预算资金，提高基金使用效率，改善结报补偿服务；加强年终考核，重点考核指标包括住院实际补偿比、可报费用占比、县外住院病人减少情况、分级诊疗、稳定期病人向下转诊率、次均三费控制、临床路径执行率、按病种付费执行率、病人满意度等，考核情况与基金年终结算挂钩。

五、小结

医保支付方式的变革仍在探索中，目前没有一种付费方式是完美的，每种付费方式都有自身的优缺点，按人头总额预算比较注重医保基金的结果控制，其他几种支付方式注重的是过程控制，把几种支付方式综合起来使用，逐步实行多元复合式医保支付方式，形成科学、合理的医保支付方式，通过加快医保支付方式改革来促使医疗机构行为模式的转变，为参保患者提供高质量的医疗服务，控制医疗费用增长，在保障医保基金的安全平稳运行同时使个人负担不增加甚至有所下降，将基本医疗保险这一社会较为关注的民生工程落到实处。

参考文献：

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