基于TQM理念改革完善医学院校临床教学质量监控体系

孙 娟 黄 燕 吴 薇 陈丽仙

（广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405）

全面质量管理(TotalQualityManagement，简称TQM)是一种先进的质量管理理论与方法，指的是以质量为中心、以全员参与为基础，目的在于通过让顾客满意和本组织所有成员和社会受益而达到长期成功的一种管理途径[1]。20世纪90年代初，TQM理念逐步推广到西方发达国家的高等教育领域，如哥伦比亚大学、哈佛大学等。近年来，我国部分高校也尝试借鉴TQM的理念，如山东大学、中山大学、武汉大学等综合院校均不同程度地运用TQM理念和方法。这一理念对教育质量的提高产生了积极的影响。

临床实践教学在高等医学教育中占有不可替代的地位。而质量监控是临床教学管理的重要环节，对实践教学目标的实现和教学质量的提高起着重要的保障作用。科学完善的临床实践教学质量监控体系，是促进临床实践教学管理规范化，提高临床教学质量的重要措施和方法，也是实现教学管理良性循环机制的重要保证。[2]

我国自2003年起，经过首轮教学工作水平评估，全国各高等医学院校教学质量监控体系初步建立，经实践也有显有成效，但随着医学教育的发展，原有的质量监控措施不足之处逐渐呈现：监控者和被监控者处于对立局面，教师和学生参与不足；教学督导队伍单一，多以教学管理部门为主，形式主义严重；部分评估、检查方式单一，且在具体实施过程中阻力较大；各项评价标准不完善，评价结果反馈不及时等[3]。

面对教学质量监控存在问题，国内许多医学院校相继出台改革举措。比如首都医科大学开展精细化教学管理模式改革[4]，从学期初、学期中、学期末贯穿整个教学质量监控工作的始终，开展“三轨并进”的教学质量评价体系，发挥督导专家、同行教师、学生对临床教师授课、课间见习、毕业实习进行有效评估。第三军医大学开展“点多面广”的实习过程实时监控[5]，建立了“实习点负责人、实习科室、实习医院、学员队、学校机关”多管齐下的逐级管理网络式的信息反馈系统，保障临床教学质量。中山大学教学医院也不断强化教学质量监控工作[6]，通过建设评价专家队伍，抓好课堂、实验、社会实践、毕业设计(论文)等关键教学环节的检查评估，完善教学管理制度，落实评价信息的反馈等措施加大教学质量监控力度。

作为广州中医药大学的第二临床医学院，学院自办学以来一直非常重视临床教学质量的保障与提高。学院自2002年起便开始实践临床教学质量监控，多年来措施主要包括实践课堂的听课督导、学生对临床带教老师的“背靠背”评估、临床教学活动评估、科室日常带教规范检查及学生病历书写质控等，成效显著[7]。然近年来随着学院发展迅速，医疗任务日益繁重、招生规模不断扩大，现有的质量监控体系也需深化改革和进一步完善。

上述TQM理念的管理要素与教学质量管理具有相似性，程序规范、理念先进，同样适用于高等医学院校。根据TQM理念的实践经验，国内专家总结出教学质量监控体系的构建必须做到“三全一多样”，即全面的、全程的、全员的以及方法的多样化，争取将影响临床教学质量的一切因素纳入到质量监控中来。基于这一理念，结合学院实际和教学发展趋势，针对目前监控措施的不足之处进行了多方面的改革，并在多个年级进行了实践，逐步构建出更完善、更科学的质量监控体系，临床教学质量得到一定程度的提高。

一、主要改革内容

基于TQM理念，进一步完善临床教学质量监控体系，全面围绕临床教学质量影响因素，研究实施全员参与（二级三方式）、全过程监控（三段式）、多方法多角度的临床教学质量监控体系。主要内容包括：

1.全员参与（二级三方式）质量监控

构建全员参与的教学质量监控架构，包括领导机构（学校、学院二级领导）、工作机构（学院教学、学生管理部门）、督导系统（督导专家小组、临床带教老师、学生）及主要载体（教研室和临床科室）三方。

2.全过程（三段式）质量监控

构建由“临床实践初期、临床实践中期、临床实践末期”三阶段质量监控过程，明确各阶段的监控内容、流程、重点和各级人员的工作职责。

（1）临床实践初期

临床实验课程质控：提高实验课程开课比率的基础上，完善师生互评制度、实现形成性评价与综合性评价相结合的评估方式，及时发现问题、解决问题。

阶段见习质控：在低年级开展形式多样的课内、外预见习，诸如参与社区医院的慢性病访谈等，让学生充分做好见习前的自我评估，在集中见习时打破以往“参观性见习”状态，逐步开展引导式、以床旁教学为主要形式的见习带教模式，同时充分利用学院临床技能实训中心资源，强化临床见习实践考核环节，为进入临床实习奠定基础。

（2）临床实践中期

实习过程质控：①对带教质量的监控：积极组织临床老师进行教学观摩、操作培训、会议交流，聘请督导专家进行课堂授课示范、教学查房示范、教学病例讨论示范、体格检查、收集病史等操作示范，使青年教师掌握规范授课及实习带教方法；积极举办教学查房比赛等教学评比活动，提高带教积极性；同时督导组定期对临床带教老师进行带教质量评价、反馈并监督整改。②对学习质量的监控：强调学习主动性和实习纪律性，通过学生对自己学习状况和学习效果进行反省式自评、带教老师对日常学习常态化督导，指导学生通过科学的临床学习方法达到良好的学习效果。评估内容主要包括实习生病历书写、各科基本技能操作考试、常见手术笔记检查等。③对带教科室日常带教的监控：开展院长教学查房、大科示范查房观摩等活动，提高科室带教规范性；开展分层次临床小课，统筹安排进修生、专科研究生在带教秘书的指导下讲课，提高学生参与积极性；开展示范操作“合格证”制度，提高带教老师的操作指导规范性。

阶段考核质控：规范出科考试，人机对话理论考核与床边收治病人四诊技能考核相结合的方式，开展科室间互查互控；结合学生的学习基础，导向性引导督促学生自主学习，通过各科阶段考核及时评估阶段实习效果。

（3）临床实践末期

毕业考核质控：通过毕业前大科考核（内科、术科、功能科）和毕业多站统考，从学生的知识掌握情况、能力提高以及素质养成等方面对学生实习效果进行全方位质控。

就业调查反馈：建立定期对学生就业单位对毕业学生工作情况进行调研和回访的工作机制。

3.多方法、多角度的质量监控方式

（1）整体监控-临床教学督导

建立以临床教学经验丰富的督导专家组，以校、院两级督导相结合，定期召开督导会议，研究督导方式方法，通报督导结果。构建“督建、督管、督教、督学、督改”五位一体的督导监控体系。

（2）主导监控-临床教学评估

以领导机构和工作机构为主导，采取学校、学院领导干部与教学管理人员对临床日常教学管理制度化，将日常检查、专项检查和定期检查相结合，定期开展自评自建和学校评价。

（3）直接监控-临床教学交流

教研室及临床科室作为临床实践教学的基层组织载体，在质量监控中的作用最直接、及时、有效。采取教研室定期开展教研活动，临床科室定期交流教学经验的方式，对学生的实践学习直接监控管理。

（4）评教系统网络开发

建设信息收集、反馈、调控于一体的临床教学质量监控运行网络，搭建学生与带教老师的互动平台，开展教研室考核和专家督导评估为主、医学生评价为辅、临床带教老师自我评估为补充的临床教学评价与教学信息反馈体系。

4.全面完善支撑条件

从临床教学管理制度、环境及教学主体（教师和学生）等围绕教学质量影响因素全面完善质控支撑条件。

（1）健全管理制度，落实监控措施

修订、完善目前学院临床教学管理规章制度，研究确定涵盖临床教学过程的质量标准，并依照监控标准落实相应措施。

（2）搭建实训中心，丰富实训资源

学院通过加大教学经费投入，建设教学配套的临床模拟实训中心，丰富临床实训资源，拓展实践教学空间。

（3）增强学生实践意识，提高综合技能

从优化学生知识结构体系、适应社会需求的目的出发，利用岗前培训、专题讲座等形式循序渐进地引导学生适应从课堂到临床情境的转变，增强学生实践意识，培养学生医德素养；同时强化三基训练，通过开展临床技能大赛等方式训练学生，提高临床综合技能。继续贯彻严格考勤管理、分阶段考核评估，以保证学生临床实践质量。

（4）激发教师带教意识，提升带教水平

教学意识是是影响教学质量的关键因素。通过开展带教规范培训、带教资格遴选等措施完善临床带教老师管理制度，通过带教老师教学比赛、带教老师优秀评选等活动强化带教为人师表的责任感，另外进一步完善激励机制和奖惩制度，激发教师自觉提高教学技能和综合素养。同时定期对带教工作积极性、责任感等主观方面和业务水平、科研能力等客观方面督导评估并反馈意见，逐步提升带教水平。

图1 具体实施方案图

二、实施效果

在前期实践工作基础上，近两年来我院逐步构建了一个全程监控、全员参与、多方法多角度的临床教学质量监控体系，具有系统性、规范性、科学性。对目前临床实践教学监控存在的问题有针对性的解决，有效提高了师生教与学的积极主动性，通过一定的综合性评价与反馈机制，使临床教学质量再登新台阶。

1.实习生对临床带教老师的评价平均分有所提高

改革方案实施以来，统计分析2014-2016每学年实习生对千余名临床带教老师的评价,结果显示带教评价平均分从94.8逐年上升到95.6，主要表现在带教老师的带教主动性、规范性及对学生临床动手能力的培养等方面分值有所提升。

2.实习生的临床技能水平稳步提升

我院毕业实习生参加学校统一组织的毕业多站式客观结构化临床技能考核，其成绩与本院历届毕业学生及同年毕业其他学院学生的成绩进行纵向、横向比较：2014年2009级本科毕业生248人，平均分77.9；2015年2010级本科毕业生289人，平均分为78.2分，2016年2011级本科毕业生285人，平均分79分。改革方案实施前后比较，本科实习生的整体临床技能水平在稳步提升。在全校4个学院同专业的横向比较中排名第一。

三、存在问题及展望

通过改革我院临床带教工作虽然确有进步，但目前临床一线医生的医疗任务仍然十分繁重，同时要肩负教学和科研的压力，如何激励“双师型”师资长期在临床教学工作中一直保持这种良好的教学积极性和主动性是我们继续探索实现的目标。在今后的管理工作中，我院会着力在体系建设、人才培养、质量督导等方面继续探索切实可行的管理方案和办法，将通过继续研究新举措、新方法，完善和充实质量监控的内容和形式，构建全面的、全程的、全员的、多种方式的临床教学质量监控体系，使学院的教学质量监控工作更有活力和实效。