胰瘘患者带管出院后再次入院危险因素分析

胥巧玉，张 浩，李可洲，刘续宝

(四川大学华西医院 a.门诊部，b.胰腺外科，四川 成都 610041)

胰瘘是胰腺外科独有的最难防治的并发症之一，也是导致胰腺术后患者再入院的主要因素[1～3]。部分胰瘘患者术后需要长期安置腹腔引流，常常携带引流管出院于门诊随访，根据引流情况拔除引流管[4]。由于门诊随访的特殊性，对于胰瘘带管出院的患者，无法实时动态观察患者病情，部分患者可能出现感染加重、引流管意外脱落等外科相关问题导致再次入院治疗，部分患者甚至出现腹腔出血等严重问题。因此，临床工作中需重视胰腺术后胰瘘带管出院患者的随访治疗。本研究回顾性分析了我院47例胰腺切除术后胰瘘携带腹腔引流管出院患者的临床资料，探究其再入院的相关危险因素及再入院主要原因，便于对高危患者的密切随访，减少非计划再次入院，提高临床医疗安全。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料我院2014年9月至2017年6月胰腺切除术后胰瘘携带腹腔引流管出院于门诊随访患者共86例，均符合以下标准：①行胰腺常规切除手术，包括胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)，胰腺体尾部切除术(distal pancreatectomy，DP)及胰腺中段切除术(central pancreatectomy，CP)；②符合2016版国际胰腺外科研究组(International Study Group on Pancreatic Surgery，ISGPS)胰瘘诊断标准[5]且需携带腹腔引流管出院患者；③病历及随访资料完整。排除：①因非外科相关因素术后再次入院的患者，如心肺疾病等；②因急性胰腺炎行胰腺坏死组织清除术患者；③出院所携带腹腔引流管为术后穿刺安置而非术中放置；④出院后行穿刺、介入等其他腹腔侵入性治疗的患者。本研究共纳入47例术后胰瘘带管出院于门诊随访患者。

1.2方法收集整理患者住院病历及门诊随访资料，结合临床经验及文献报道，回顾性分析患者如下资料：①一般情况，包括性别、年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、饮酒史、吸烟史、既往心肺疾病史及术前合并症；②术前实验室检查结果，包括血红蛋白、胆红素、血糖、白蛋白等；③手术情况，包括手术方式、是否为腹腔镜手术、胰腺断端处理方式、引流管安置情况等；④术后病理检查结果，包括肿瘤性质等；⑤术后并发症，包括胰瘘(依据2016 ISGPS标准[5])、胆漏、乳糜漏、胃排空延迟、出血、腹腔感染及切口感染等[6]；⑥出院记录，包括引流管位置及引流液性状；⑦门诊随访记录，包括拔管时间、是否再次入院及再入院主要原因。

1.3统计学方法采用SPSS 21.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，计数资料以例数和百分比表示。单因素分析采用卡方检验或Fisher确切概率法，多因素分析采用多因素非条件Logistic回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1患者一般特征共纳入47例因术后胰瘘带管出院于门诊随访患者，其中男25例(53.2%)，女22例(46.8%)；年龄(56.38±10.24)岁；BMI(22.62±3.86)kg/m2，其中过轻者6例(12.8%)，正常者31例(65.9%)，超重者10例(21.3%)；有吸烟史者19例(40.4%)，有饮酒史15例(31.9%)。术前合并糖尿病2例(4.3%)，合并高血压8例(17.0%)，合并心肺疾病2例(4.3%)。术前检查提示贫血4例(8.5%)，低蛋白血症9例(19.1%)，重度梗阻性黄疸(总胆红素≥171μmol/L)12例(25.5%)。腹腔镜手术9例(19.1%)，其余38例均为开腹手术。PD切除24例(51.0%)，DP切除17例(36.2%)，CP切除6例(12.8%)。合并胰肠吻合30例(63.8%)，安置有胰管外引流支撑管6例(12.8%)。术后病理检查提示良性病变18例(38.3%)，恶性肿瘤29例(61.7%)。

2.2术后情况所有患者均合并术后胰瘘，术后引流管带管时间为(24.19±9.25)天。术后胆漏2例(4.3%)，乳糜漏5例(10.6%)，胃排空延迟2例(4.3%)，腹腔感染19例(40.4%)，切口感染5例(10.6%)。门诊随访再次入院12例(25.5%)，其主要入院原因包括积液伴感染加重5例(41.7%)，引流管意外脱落3例(25%)，腹腔出血2例(16.7%)，肠瘘1例(8.3%)，消化道梗阻1例(8.3%)。

2.3带管出院后再次入院相关危险单因素分析未再次入院与再次入院的胰瘘带管出院患者在BMI(P=0.047)、出院时引流液性状(P=0.024)方面差异有统计学意义(P< 0.05)，见表1。

表1 带管出院再次入院的危险因素单因素分析 (例)

2.4带管出院后再次入院相关危险多因素分析多因素Logistic回归分析结果显示，高龄、BMI过低、出院时引流液浑浊是胰瘘患者带管出院后再次入院的独立危险因素，见表2。

3 讨论

胰瘘是胰腺外科常见的最具危险性的并发症[7]，大型胰腺外科中心报道的术后胰瘘总体发生率 10%～34%[8]，其中PD为10%～63%[9，10]，DP为5.0% ～ 40.0%[11]，CP为7.5%～50.0%[12]。胰瘘延长了患者的住院时间，增加了再次手术及出院后再次入院的概率[1，13～16]，可以继发腹腔出血、脓肿、败血症等严重并发症[14]，增加了患者的死亡风险，死亡率可达20%以上[17]。

关于胰瘘的定义目前还没有完全统一意见[18，19]。既往运用较多的是国际胰瘘研究组(International Study Group of Pancreatic Fistula，ISGPF)标准[15]，2016年国际胰腺外科研究组(ISGPS)对胰瘘标准进行了更新[5]，诊断标准为术后3天以上，腹腔引流液淀粉酶水平大于血清淀粉酶正常值上限的3倍，且可能引起治疗及预后改变[8]。根据新的标准，胰瘘的发生发展是一个阶梯性的动态过程[20]，原来的A级胰瘘被认为是生化漏，不再定义为胰瘘。胰瘘主要包括B级及C级胰瘘，其中B级胰瘘在胰瘘发展过程中占据重要地位，根据病情的发展，当B级胰瘘伴发再次手术、器官功能障碍等严重并发症时，胰瘘由B级转化为C级。

胰瘘的处理需重视由B级向C级的转化过程，对胰周积液的引流是阻止胰瘘由B级向C级发展的重要手段，主要依靠腹腔引流管引流[6，21]，故部分胰瘘患者术后引流管携带时间较长。在患者一般情况恢复良好时，腹腔引流管虽仍有引流物，但患者可携带引流管出院，于门诊随访时根据引流情况拔出引流管[4]。Hempel等报道34.1%的B级及C级胰瘘患者需带管出院，其中28.9%的带管出院患者可能再次入院[4]。本研究提示，胰瘘带管出院患者引流管术后带管时间为(24.19±9.25)天，再入院率为25.5%。因此，对于术后胰瘘带管出院患者，需重视其出院后的观察，对高危患者加强随访，提高医疗安全，减少因外科相关问题导致非计划再次入院。

表2 带管出院再次入院危险因素多因素分析

本研究纳入47例因术后胰瘘带管出院于门诊随访患者，将患者的一般情况及围手术期多种相关因素纳入其再次入院的危险因素分析，通过单因素分析显示，BMI、出院时引流液性状的差异有统计学意义(P< 0.05)。通过多因素Logistic回归分析，结果提示高龄、BMI过低、出院时引流液浑浊是胰瘘患者带管出院后再次入院的独立危险因素。高龄、营养状况差的患者，术后组织愈合较慢，再次入院风险高。胰瘘容易并发腹腔感染[9]，患者腹腔引流液浑浊常常提示伴有腹腔感染，本组资料中，术后胰瘘带管出院患者合并腹腔感染比率高达40.4%，而导致其再入院的首要因素即积液伴感染加重(41.7%)，因此，对术后胰瘘带管出院患者需重视腹腔感染的观察及防治。此外，导致患者再次入院的主要原因还有引流管意外脱落(25%)，腹腔出血(16.7%)，肠瘘(8.3%)及消化道梗阻(8.3%)。对于胰瘘带管出院患者，需重视引流物及引流管固定情况的观察，及时加强引流管的固定，避免意外脱落，警惕出血等严重并发症的发生。研究对象中肠瘘患者为腹腔引流管长期安置，导致肠壁受压缺血坏死穿孔，因此，需密切观察患者出院后情况，及时拔除或更换引流管。

综上所述，对于术后胰瘘患者，需慎重评估是否携带腹腔引流管出院，加强引流管护理知识宣教。门诊工作中需重视术后胰瘘带管出院患者的随访观察，尤其是高龄、BMI过低、出院时引流液浑浊的高危患者，需警惕感染加重、引流管意外脱落、出血等外科相关问题。因此，强调术后胰瘘带管出院患者的医疗安全具有非常重要的临床意义。